李鐵興 李鐵明

【摘要】 目的 探討采用解剖鋼板治療嚴(yán)重脛骨平臺骨折的療效。方法 回顧分析2008年1月至2009年12月收治的8例脛骨平臺骨折手術(shù)患者資料。結(jié)果 隨訪時(shí)間7～13個(gè)月；骨折愈合時(shí)間為4～6個(gè)月。本組患者均獲隨訪，優(yōu)良率達(dá)87.5%。結(jié)論 骨科外科手術(shù)是治療脛骨平臺骨折的有效方法之一，良好的內(nèi)固定，盡可能降低對骨折塊的血運(yùn)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，早期恰當(dāng)?shù)墓δ芑顒?，可提高脛骨平臺骨折的療效。

【關(guān)鍵詞】 解剖型鋼板內(nèi)固定；脛骨平臺骨折

作者單位：136200 遼源市中心醫(yī)院

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重骨折，是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為高能量損傷所致，治療方法多種多樣，但如選擇和處理不當(dāng)，常留有并發(fā)癥，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、膝內(nèi)外翻等，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量和工作［1］。我科近年采用解剖型鋼板治療脛骨平臺骨折8例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組8例，男6例，女2例。年齡17～54歲，平均37.5歲。左側(cè)3例，右側(cè)5例。傷后至手術(shù)時(shí)間4～8 d。

2 治療方法

本組病例全部采用切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定治療。 根據(jù)術(shù)前X線及臨床檢查判斷,取膝關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口進(jìn)路，對于C型骨折患者可以選擇膝關(guān)節(jié)前正中切口。切開關(guān)節(jié)囊，檢查半月板，如果發(fā)現(xiàn)沒有損傷或僅僅是周圍剝離，就需要保留半月板。切開連在半月板上的冠狀韌帶，掀起半月板，露出塌陷的關(guān)節(jié)面，暴露骨折斷端，將脛骨平臺骨折復(fù)位，復(fù)位后用髂骨植骨填充，當(dāng)脛骨平臺關(guān)節(jié)面達(dá)到平整后，安放解剖型鋼板，用螺釘旋入加以固定后，再逐層關(guān)閉切口。對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)及術(shù)中所見到的韌帶及半月板損傷要分別給予縫合修復(fù)，也就是說依據(jù)損傷的具體情況分別采取給予縫合固定，或修補(bǔ)及切除；十字韌帶及側(cè)副韌帶損傷者也應(yīng)采取同樣措施修整。術(shù)后放置負(fù)壓膠管，根據(jù)引流量選擇拔除時(shí)間，一般在術(shù)后20～46 h后。

3 結(jié)果

本組8例均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間7～13個(gè)月。術(shù)后復(fù)查X線片示骨折全部愈合，未發(fā)生骨不連及延遲愈合，平均愈合時(shí)間為4～6個(gè)月。術(shù)后發(fā)生1例皮下感染的患者經(jīng)換藥處理后痊愈。膝關(guān)節(jié)功能功能評分包括關(guān)節(jié)的活動范圍、穩(wěn)定性、行走時(shí)疼痛情況。結(jié)果：優(yōu)（膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍大于120度，內(nèi)外翻小于5度，行走時(shí)無疼痛）5例，良（膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍小于90度、大于65度，內(nèi)外翻小于5度，行走略有疼痛） 2例，差（膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍小于65度，內(nèi)外翻大于5度，行走時(shí)有疼痛，間歇性疼痛）1例.優(yōu)良率87.5%。

4 討論

4.1 優(yōu)點(diǎn) 脛骨平臺解剖型鋼板是根據(jù)脛骨平臺的基本解剖形狀及原理進(jìn)行設(shè)計(jì)的［2］。穩(wěn)定的有移位傾向的脛骨平臺骨折，筆者認(rèn)為單純的螺釘內(nèi)固定較難控制骨折縱行劈裂的剪切力，易致骨折發(fā)生再次移位，因此，建議用T形或L形鋼板進(jìn)行固定，同時(shí)解剖型鋼板內(nèi)固定后可不用石膏外固定，而且患者早期即可進(jìn)行患肢的功能活動；對于嚴(yán)重的粉碎骨折患者，采用解剖型鋼板固定時(shí)只需將鋼板安置于往脛骨內(nèi)外側(cè)，然后根據(jù)鋼板的形狀將平臺處骨碎塊整理，一般即可達(dá)到大部分恢復(fù)脛骨平臺解剖形狀的目的；如果是屬于內(nèi)外側(cè)髁均受累的C型骨折，治療上可采用雙側(cè)解剖型鋼板內(nèi)固定，以恢復(fù)和維持復(fù)位后膝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)也有利于早期的功能活動。

4.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及注意點(diǎn)

4.2.1 時(shí)機(jī)選擇 對于一個(gè)臨床確切診斷的骨折患者，如果病情允許，及時(shí)處理十分重要。但是，有時(shí)脛骨平臺骨折伴有繼發(fā)骨折血腫，肢體腫脹和延遲軟組織壞死并發(fā)癥時(shí)，個(gè)別病例復(fù)雜的骨折就需要較長的手術(shù)時(shí)間，可適當(dāng)延期手術(shù)治療時(shí)間。對脛骨前軟組織造成嚴(yán)重?fù)p傷的閉合骨折，可選擇跟骨牽引治療。對不同程度的開放骨折，如患者受傷時(shí)間短，創(chuàng)口污染輕，經(jīng)及時(shí)徹底的清創(chuàng)后，感染的可能性較小，則盡可能采用一期閉合創(chuàng)口處理，同時(shí)作骨折的相應(yīng)處理，以減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。

4.2.2 注意點(diǎn) ①手術(shù)切口的選擇：如果是C型骨折可以選擇膝關(guān)節(jié)前正中切口，以做到雙側(cè)顯露，一旦術(shù)后遠(yuǎn)期療效不好，再行全膝關(guān)節(jié)置換時(shí)可以選擇同一切口，以避免皮膚壞死的發(fā)生。如果顯露效果不好時(shí)可以選擇脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)；②術(shù)中切開關(guān)節(jié)囊后應(yīng)仔細(xì)觀察半月板情況，若撕裂比較嚴(yán)重，修復(fù)十分困難的話，則可選擇進(jìn)行切除；當(dāng)然，如有可能的話一定要盡量保留半月板，因?yàn)榘朐掳宓淖饔煤苤匾?，它具有膝關(guān)節(jié)負(fù)重下傳導(dǎo)和負(fù)載應(yīng)力，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要功能。對于完整的半月板，可在半月板下橫形切開關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)面骨折平整后，再與關(guān)節(jié)囊原位予以縫合；③脛骨平臺骨折后壓縮、塌陷可使關(guān)節(jié)面不平整，手術(shù)復(fù)位困難，需將塌陷的關(guān)節(jié)面和壓縮的骨塊抬起后植入髂骨，骨量要充足，以使關(guān)節(jié)恢復(fù)到解剖位置，植骨時(shí)注意將骨塊夯實(shí)，最后用螺絲釘固定，不可過于緊縮，因?yàn)檫^緊可造成二次移位；④應(yīng)選擇長度適宜的解剖型鋼板，必要時(shí)脛骨內(nèi)外側(cè)都要上鋼板固定。

4.3 術(shù)后功能活動 解剖鋼板內(nèi)固定為脛骨平臺骨折提供了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定治療方法，該方法維持了良好的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，大大恢復(fù)關(guān)節(jié)功能［3］。無論是采用石膏外固定還是內(nèi)固定，都要盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。石膏外固定時(shí)間，一般為3～5周，然后不負(fù)重鍛煉,手術(shù)2.5個(gè)月后逐漸負(fù)重活動。本組有1例石膏固定超過12周，而致關(guān)節(jié)強(qiáng)直；2例因過早負(fù)重致關(guān)節(jié)面再塌陷而影響膝關(guān)節(jié)功能。對于內(nèi)固定牢固的骨折，可在術(shù)后早期進(jìn)行CPM機(jī)鍛煉，以防止關(guān)節(jié)腔粘連，同時(shí)解剖鋼板內(nèi)固定牢靠，CPM機(jī)可防止關(guān)節(jié)僵硬。建議骨折臨床愈合以前以非負(fù)重的功能活動為宜。

參考文獻(xiàn)

［1］ 王亦璁，孟繼懋，郭子恒,等.骨與關(guān)節(jié)損傷.北京.人民衛(wèi)生出版社，1999，687.

［2］ 奚修全,顧永強(qiáng),劉璠.解剖鋼板治療嚴(yán)重脛骨平臺骨折.中國交通醫(yī)學(xué)雜志,2004,5:51.

［3］ 曾炳芳，羅從風(fēng).重視脛骨近端骨折的治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004,6：241.