卜震

作者單位：221400 江蘇省新沂市人民醫(yī)院普外科

肛管直腸因其特殊的解剖位置外傷的發(fā)生率相對較低，但一旦發(fā)生外傷，由于肛管直腸周圍間隙組織疏松，腸壁血運差，腸腔壓力高，內(nèi)容物細(xì)菌多等，易繼發(fā)肛管直腸周圍感染、肛瘺、腸瘺，治療復(fù)雜。我院2003年至2009年共收治外傷性肛管直腸損傷40例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共40，其中男33例，女7例，年齡18～70歲，平均42歲。

1.2 致傷原因 車禍12例，跌落木竹器穿刺傷8例，房屋倒塌致傷8例，刀刺傷7例，意外蹲坐傷5例。

1.3 損傷部位 位于腹膜返折以上者15，腹膜返折以下者25例，8例合并其他臟器損傷（小腸損傷2例，結(jié)腸損傷2例，脾破裂2例，骨盆骨折1例，尿道膀胱損傷1例）。

1.4 治療 本組40例行急診手術(shù)，25例傷位于返折腹膜以下者，予清創(chuàng)縫合并充分引流（其中3例加做乙狀結(jié)腸造口），15例腹膜返折以上均行橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口及修補(bǔ)破損處手術(shù)。在復(fù)合傷患者中，2例合并小腸損傷者同時行單純修補(bǔ)術(shù)，2例合并脾破裂者同時行脾切除術(shù)，1例合并尿道膀胱損傷者同時行膀胱修補(bǔ)并造瘺及尿道會師術(shù)，骨盆骨折1例按骨科相應(yīng)原則處理。

2 結(jié)果

40例治愈出院，均無并發(fā)癥。

3 討論

診斷方面：對腹膜返折以上損傷，往往出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，診斷不難.對于腹膜返折以下的直腸損傷，診斷略有因難，有報道直腸肛管損傷誤診率達(dá)50%.上肛管直腸指診和直腸鏡檢查可明確診斷。遇有下列情況時需行肛管直腸指診，必要時行直腸鏡檢查［1］：（1）腹部擠壓傷伴有骨盆骨折，出現(xiàn)下腹部及肛周部放射痛者；（2）會陰部損傷者；（3）腹部外傷后肛門有流血、血便，肛門溢尿或陰道溢便者；（4）直腸指診如指套染有血跡，但不能明確為直腸肛管損傷者，可行結(jié)腸鏡檢查。單純的肛管損傷及周圍組織損傷（包括括約肌損傷）可通過肛門視診、指診及肛門鏡檢查明確診斷。

肛管直腸損傷的治療原則：是先抗休克搶救生命，然后應(yīng)盡早手術(shù)以防治感染和并發(fā)癥。本組病例中40例均在外傷后6 h內(nèi)急診手術(shù)。反折以上直腸損傷：如果全身情況好，破口縫合后可以不做近端造瘺，如果毀損嚴(yán)重，可以切除后端端吻合，加做乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)流性造口。反折以下直腸損傷：先剖腹探查，查明傷情，損傷位置高者，可打開腹膜反折修補(bǔ)，另經(jīng)會陰骶尾骨旁切口，進(jìn)入直腸后間隙，修補(bǔ)低位損傷，必須上下合作徹底清除直腸旁糞便，直腸后間隙放置引流，保持引流通暢，肛管損傷：小的清創(chuàng)縫合，損傷大而深的，累及括約肌直腸的，應(yīng)行乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)流性造口，盡量保留括約肌功能，術(shù)后定期擴(kuò)肛以防止狹窄。

術(shù)后筆者按照嚴(yán)格系統(tǒng)治療：①預(yù)防控制感染，預(yù)防控制感染應(yīng)貫穿肛門直腸外傷治療的始終，也是決定治療效果的關(guān)鍵因素。抗生素的應(yīng)用應(yīng)盡早、足量、廣譜，并注意特異性厭氧菌感染，及時注射破傷風(fēng)抗毒素；②注意營養(yǎng)支持治療，患者術(shù)前要經(jīng)過營養(yǎng)狀況的評估，查紅細(xì)胞、血紅蛋白、血清白蛋白水平，以及術(shù)后禁食期間腸外營養(yǎng)支持，腸道功能恢復(fù)后給予要素制劑腸內(nèi)營養(yǎng)，這都為傷口順利愈合提供了物質(zhì)保證；③提供有效護(hù)理，術(shù)后積極的護(hù)理也是加快傷口愈合的有力保證。鼓勵患者深呼吸、早活動，可減少肺部感染，增加組織氧灌注，促進(jìn)腸道功能盡快恢復(fù)，減少腹部粘連；給患者定時翻身按摩，可減少壓瘡的發(fā)生；造瘺口的護(hù)理，如造瘺口及周圍皮膚的清洗，以防止接觸性皮炎的發(fā)生。因此，我們認(rèn)為盡早手術(shù)、合理的手術(shù)選擇及術(shù)后有效的治療是提高臨床治愈率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

［1］ 吳階平，吳在德.黃家駟外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.