熊洪光

【關(guān)鍵詞】 宮內(nèi)節(jié)育器;出血;疼痛;穿孔;感染;異位

作者單位：163311 大慶市中醫(yī)醫(yī)院

據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)婦女避孕80%以上使用宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）［1］。它是一種避孕效果良好、安全、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、作用可逆的長(zhǎng)效避孕方法。只要根據(jù)受器者的具體情況，選擇適當(dāng)?shù)腎UD，其高效的避孕效果就會(huì)得到良好的臨床驗(yàn)證。但極少數(shù)患者放置后會(huì)引起出血、疼痛、感染、穿孔、帶器妊娠等方面的不良反應(yīng)，為減少其發(fā)生率，現(xiàn)就放置IUD引起的有關(guān)問(wèn)題及防治方法介紹如下。

1 出血和疼痛

1.1 術(shù)時(shí)、術(shù)后出血 IUD放置術(shù)時(shí)及術(shù)后24 h內(nèi)出血量超過(guò)100 ml或術(shù)后流血7～14 d，出血量＞100 ml者，診斷為放置IUD后出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。前者因組織損傷引起，應(yīng)嚴(yán)密觀察，后者多因局部子宮內(nèi)膜受壓壞死或感染引起，見于哺乳期或人工流產(chǎn)同時(shí)放置IUD者。

防治：①術(shù)時(shí)出血使用止血藥、宮縮劑、補(bǔ)充血容量；懷疑有損傷，應(yīng)試行取出IUD，并探測(cè)宮腔深度，選擇保守或腹腔鏡治療；②放置數(shù)天后出血給予止血、抗感染治療；③人工流產(chǎn)同時(shí)放置IUD后出血，應(yīng)除外有無(wú)組織殘留；④防止因損傷引起出血應(yīng)提高術(shù)者操作技能。

1.2 不規(guī)則陰道流血 是最常見的并發(fā)癥，包括月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則出血，多是因?yàn)闄C(jī)械性壓迫引起子宮內(nèi)膜水腫充血，釋放大量前列腺素等物質(zhì)使血管滲透性和纖溶活性增加所致。

防治：選擇合適的IUD，掌握適應(yīng)證和禁忌證，提高放環(huán)技巧。已發(fā)生月經(jīng)異常，選用止血環(huán)酸、消炎痛及抗生素等藥物治療，無(wú)效者及時(shí)取出IUD。

1.3 疼痛 多是因?yàn)镮UD機(jī)械性刺激或化學(xué)刺激引起子宮強(qiáng)烈收縮所致。也可能因?yàn)镮UD大小與宮腔不符或感染、IUD變形、嵌頓等因素所致。明確疼痛原因后可使用解痙劑或?qū)ΠY處理，嚴(yán)重者考慮取環(huán)。

2 子宮穿孔

術(shù)者操作過(guò)程中進(jìn)入子宮的器械有落空感或超過(guò)原有子宮腔的深度而有無(wú)底感。由于90%放置IUD過(guò)程不在直視下操作，當(dāng)子宮位置、大小軟硬度變化時(shí)，操作者稍有不慎容易發(fā)生子宮穿孔［2］。子宮穿孔分為兩種類型：①慢性穿孔：IUD壓迫宮壁逐漸移入子宮肌層所致；②急性穿孔：放置時(shí)技術(shù)不熟練或動(dòng)作不慎，直接穿透子宮進(jìn)入盆腔或急性穿孔未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，子宮創(chuàng)傷逐漸愈合，在取IUD時(shí)才發(fā)現(xiàn)。子宮穿孔的臨床表現(xiàn)與穿孔大小、部位，是否伴有血管、內(nèi)臟損傷有關(guān)。如單純穿孔，少數(shù)感覺腹痛，經(jīng)短時(shí)休息后癥狀緩解；如果損傷腸管、膀胱或伴內(nèi)出血，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音等急腹癥的表現(xiàn)，是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。

防治：立即停止手術(shù)。探針穿孔時(shí)患者情況良好者可保守治療，嚴(yán)密觀察生命體征，用抗生素預(yù)防感染及宮縮劑加強(qiáng)子宮收縮；若IUD已放到子宮外，在腹腔鏡下取出，同時(shí)修補(bǔ)穿孔部位；如果保守?zé)o效或復(fù)雜性子宮穿孔，合并臟器損傷或內(nèi)出血立即剖腹探查進(jìn)行相應(yīng)處理。

3 感染

3.1 急性盆腔感染 放置IUD后20 d內(nèi)發(fā)生，體溫≥38℃、下腹部壓痛及肌緊張、陰道檢查時(shí)宮頸舉痛、單側(cè)（雙側(cè)）附件壓痛或伴有腫塊。

3.2 慢性盆腔感染 原因多為帶器后陰道不規(guī)則出血或經(jīng)期延長(zhǎng)，利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致細(xì)菌性感染或節(jié)育器尾絲使陰道炎患者陰道內(nèi)細(xì)菌上行感染發(fā)生急性或亞急性盆腔炎癥。病原體除一般細(xì)菌外，厭氧菌、支原體、衣原體，尤其是放射菌感染占了重要地位。

防治：對(duì)有盆腔炎史者禁忌放器；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；術(shù)后預(yù)防性使用抗生素；注意外陰、陰道及性生活衛(wèi)生；定期隨訪；有明確感染者，立即取出IUD并選用有效抗生素治療；藥物治療無(wú)效的盆腔膿腫經(jīng)陰道后穹窿切開引流；慢性者可同時(shí)配合中藥或理療。如采取上述措施，IUD所致的盆腔炎是可以避免的。

4 IUD異位

部分嵌入子宮肌層為部分異位；完全嵌入肌層為完全異位；異位于腹腔、闊韌帶等部位者為子宮外異位。異位一般無(wú)癥狀，多是在取器困難時(shí)經(jīng)B超、造影、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)。

4.1 原因 ①術(shù)時(shí)子宮穿孔，將IUD放入宮腔外；②IUD過(guò)大壓迫子宮壁或因肌層損傷嵌入肌壁或移出子宮外；③哺乳期宮壁薄、軟及絕經(jīng)后子宮萎縮；④流產(chǎn)后或足月產(chǎn)后立即放器，宮腔有創(chuàng)面及子宮收縮。

4.2 防治 一旦確診，及早取出，嵌頓在內(nèi)膜下，先用刮匙刮內(nèi)膜后再取出；嵌入淺肌層，可在宮腔鏡直視下取出；殘留者，擴(kuò)張宮頸口后，用有齒卵圓鉗鉗夾抽出；完全嵌入肌層者剖腹或在腹腔鏡下切開子宮取出；子宮外異位，根據(jù)有無(wú)臟器損傷，經(jīng)腹腔鏡或剖腹取出。

5 脫落或帶器妊娠

因IUD選擇不當(dāng)，位置下移、宮口過(guò)松、月經(jīng)量多等引起。帶器妊娠應(yīng)及時(shí)取出IUD、終止妊娠。多次脫落或帶器妊娠應(yīng)改用其他避孕方法。

參考文獻(xiàn)

［1］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民出版社,1999：2419.

［2］ 張俊發(fā).計(jì)劃生育手術(shù)所致子宮穿孔的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（附31例分析）.現(xiàn)代醫(yī)學(xué),1983,11（1）:32.