陳嘉利 景元海 李陽 王麗萍 周繼輝

作者單位：163453 大慶油田總院集團(tuán)龍南醫(yī)院/齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第五醫(yī)院骨科

橈骨遠(yuǎn)端骨折是老年人最常見的骨質(zhì)疏松性骨折之一，占全身骨折的6.7%～11.1%。對(duì)無移位或部分移位骨折，采用傳統(tǒng)的閉合復(fù)位外固定保守治療就能取得滿意的治療效果，但對(duì)明顯移位或粉碎性骨折的治療，采用傳統(tǒng)保守治療效果不佳。我院自2009年1月至2010年12月采用腕掌側(cè)入路鎖定加壓接骨板手術(shù)固定配合治療骨質(zhì)疏松藥物治療橈骨遠(yuǎn)端骨折45例取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者45例，男14例，女31例，年齡56歲～72歲，平均64歲。按照AO分型標(biāo)準(zhǔn)，A3型12例，B1型5例，B2型15例，C1型8例，C2型4例，C3型1例。傷后一周內(nèi)均手術(shù)完成。

1.2 治療方法 采用臂叢麻醉，手術(shù)采用掌側(cè)入路，在橈側(cè)腕屈肌和橈骨掌側(cè)邊緣進(jìn)入，切開旋前方肌，顯露骨折端及移位骨塊，必要時(shí)切開關(guān)節(jié)囊。直視下恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整及掌傾角和橈骨莖突的高度。如骨折粉碎嚴(yán)重，伴有骨缺損，可取自體髂骨植骨，根據(jù)骨折的不同類型選擇合適長(zhǎng)度的鎖定加壓解剖鋼板適當(dāng)塑型，置于橈骨掌側(cè)面，鎖定螺釘固定。術(shù)后第2天開始手指屈伸功能練習(xí)，同時(shí)應(yīng)用治療骨質(zhì)疏松藥物，固邦（1次/d），含維生素D鈣劑（1次/d）并肌肉注射鮭魚降鈣素（1周1次），對(duì)絕經(jīng)的女性加服適量雌激素治療，各藥需按療程服用，兩周后逐漸開始腕部功能練習(xí)。

2 結(jié)果

45例患者均獲隨訪，6個(gè)月后骨折均愈合，一年后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無神經(jīng)血管損傷及肌腱等手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。按Dienst標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果，優(yōu)25例，良17例，差3例，優(yōu)良率為93.3%。

3 討論

3.1 腕關(guān)節(jié)的正常功能取決于橈腕關(guān)節(jié)骨性解剖結(jié)構(gòu)的正常對(duì)合及其生物力學(xué)穩(wěn)定性。正常解剖情況下，橈骨遠(yuǎn)端承受約80%的軸向載荷，而三角軟骨和尺骨小頭僅承受20%的載荷。當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端向背側(cè)成角畸形45°時(shí)，65%的軸向載荷直接作用于尺骨，而其余載荷則集中在橈骨背側(cè)關(guān)節(jié)面上，這種載荷的轉(zhuǎn)移將導(dǎo)致橈腕關(guān)節(jié)的疼痛和握力降低。而在關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，當(dāng)關(guān)節(jié)面骨折移位2 mm已上時(shí)，傷者極易導(dǎo)致創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。那是因?yàn)殛P(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力發(fā)生明顯改變，當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折存在2 mm以上移位時(shí)，平均接觸應(yīng)力和超載區(qū)明顯增加，最大應(yīng)力的中心轉(zhuǎn)移到尺骨，這就是導(dǎo)致腕部創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎最主要原因［1］。因此橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，應(yīng)求恢復(fù)其原有的解剖關(guān)系。傳統(tǒng)的治療方法就是骨折手法閉合復(fù)位，石膏或小夾板外固定，對(duì)于無移位或輕微移位的骨折有較好的治療效果。但對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的移位骨折或粉碎性骨折，常在復(fù)位后2周左右出現(xiàn)骨折再移位或出現(xiàn)晚發(fā)性畸形，直接影響腕關(guān)節(jié)功能。因此橈骨遠(yuǎn)端骨折移位大于2 mm的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或粉碎性骨折，有切開復(fù)位的指征，應(yīng)給予切開復(fù)位手術(shù)治療。一方面手術(shù)治療能達(dá)到骨折的準(zhǔn)確復(fù)位，另一方面避免了手腕長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)外固定的痛苦和由此帶來的并發(fā)癥。內(nèi)固定術(shù)后在固定相對(duì)牢固的前提下，可以早期功能鍛煉，避免長(zhǎng)時(shí)期固定導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙，使關(guān)節(jié)和肢體功能早期康復(fù)［2］。從我院手術(shù)治療的病例隨訪結(jié)果可以看出，對(duì)移位明顯的橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療能達(dá)到滿意的療效。

3.2 老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者多因骨質(zhì)疏松所致，因此在手術(shù)骨折同時(shí)治療骨質(zhì)疏松，才能標(biāo)本兼治,使患者獲得最佳療效。固邦為雙膦酸類藥物抑制鈣磷丟失，可以增加骨密度和骨的強(qiáng)度，且具有止痛功能，降鈣素使破骨細(xì)胞減少，活性減低，同時(shí)促進(jìn)成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成有止痛功能?？构琴|(zhì)疏松藥物治療可有效促進(jìn)骨折愈合，縮短愈合時(shí)間，同時(shí)有良好的鎮(zhèn)痛作用，患者可較早進(jìn)行高質(zhì)量的功能鍛煉，使功能得到良好的恢復(fù)。

3.3 綜上所述，老年橈骨遠(yuǎn)端骨折既是常見病又是傳統(tǒng)方法治療效果不滿意的一個(gè)疾病。我院采用腕掌側(cè)入路鎖定加壓接骨板手術(shù)固定配合治療骨質(zhì)疏松藥物治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)能達(dá)到骨折的準(zhǔn)確復(fù)位，解決了傳統(tǒng)閉合手法復(fù)位石膏或小夾板固定在復(fù)位出現(xiàn)骨折再移位。手術(shù)后在固定相對(duì)牢固的前提下，可以早期功能鍛煉，避免長(zhǎng)時(shí)期固定導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙，使關(guān)節(jié)和肢體功能早期康復(fù)避免了手腕長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)外固定的痛苦和由此帶來的并發(fā)癥。同時(shí)抗骨質(zhì)疏松藥物治療可有效促進(jìn)骨折愈合，縮短愈合時(shí)間，同時(shí)有良好的鎮(zhèn)痛作用，降低了骨折的危險(xiǎn)性。因此老年橈骨遠(yuǎn)端骨折只有通過正確的手術(shù)治療，術(shù)后積極的康復(fù)和抗骨質(zhì)疏松的治療才能達(dá)到預(yù)期的治療效果。

參考文獻(xiàn)

［1］ 郭世紱.骨科臨床解剖學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)衛(wèi)生出版社，2002：573-582.

［2］ 陸裕樸.實(shí)用骨科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：619-625.