陳德取 陳玉仙

【摘要】 目的 探討乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌鉬靶誤診漏診的原因，以期加深對該病的認(rèn)識并提高影像診斷與病理診斷的符合率。方法 回顧性分析7例經(jīng)手術(shù)病理證實為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的臨床資料、X線表現(xiàn)及病理結(jié)果。結(jié)果 患者以乳腺腫物、脹痛或乳頭溢血為主訴就診，X線表現(xiàn)有邊緣清楚的腫塊或結(jié)節(jié)、局部結(jié)構(gòu)紊亂、不對稱片狀高密度影及大導(dǎo)管征等，X線診斷為良性占位或可疑占位，BI-RADS分級Ⅲ級5例。病理診斷均為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌。結(jié)論 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌鉬靶X線惡性征象少，術(shù)前診斷困難，最終確診需通過病理和免疫組織化學(xué)檢查。

【關(guān)鍵詞】 乳頭狀癌；鉬靶X線攝影；誤診

作者單位：350001 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院放射科

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌臨床上少見，約占同期乳腺癌1.1%［1］，鉬靶片上缺乏乳腺癌的主要征象，術(shù)前常誤診或漏診。本文收集了我院2010年1月至12月間，7例術(shù)前誤診或漏診的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例，均為女性；年齡30～75歲，中位年齡55歲；部位：右乳3例，左乳4例，外上象限2例，外下象限1例，內(nèi)下象限2例，內(nèi)上象限1例，乳暈后方1例。4例表現(xiàn)為乳腺腫物，直徑0.5～3.0 cm，2例因乳腺周期性脹痛就診，1例僅表現(xiàn)右乳頭溢血。病程20 d～15年。

1.2 檢查方法 采用GE Senographe 2000D數(shù)字乳腺機(jī)。常規(guī)拍攝頭尾位（CC）和內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）鉬靶平片，其中4例腫塊病例加攝局部點壓片。鉬靶片由兩位有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師按雙盲法進(jìn)行回顧性分析。全部病例經(jīng)病理及免疫組化法檢查證實。

2 結(jié)果

鉬靶X線攝影：4例腫塊或結(jié)節(jié)灶呈中等或高密度，邊緣絕大部分清楚光整，有3例直徑>2.0 cm，密度明顯高于周圍腺體組織；2例表現(xiàn)為局部結(jié)構(gòu)紊亂，其中1例伴有大導(dǎo)管征及乳頭內(nèi)陷（自述先天性）；不對稱片狀高密度影2例，其中1例片狀影中隱約有小結(jié)節(jié)灶和潛在鈣化灶。所有病例均未見明確毛刺樣腫塊，無成簇鈣化灶，無血供增加，無腋窩淋巴結(jié)腫大。X線診斷為良性占位或提示異常征象（可疑占位或病變），BI-RADS分級：Ⅲ級5例，Ⅳ級2例。

病理結(jié)果：7例均為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，其中3例為囊內(nèi)乳頭狀癌，2例周圍乳腺見低-中等級別導(dǎo)管原位癌。

3 討論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌在各型乳腺癌中較少見，我院2010年資料顯示占同期乳腺癌3.3%（14/424），術(shù)前誤診漏診率高達(dá)50%（7/14），對其中7例誤診漏診的臨床資料進(jìn)行分析，以提高對乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的認(rèn)識。

3.1 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的臨床表現(xiàn)和病理組織學(xué)特點 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌可發(fā)生于乳導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)任何部位，從乳頭到終末導(dǎo)管，多發(fā)生于乳暈后大導(dǎo)管內(nèi)。據(jù)李樹玲等［1］報道，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌多見于中老年婦女，多數(shù)患者以乳腺腫塊為首發(fā)癥狀就診，可伴有乳頭溢液，少數(shù)僅以乳頭溢液為主訴就診。本組4例發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，腫塊質(zhì)硬或質(zhì)韌，邊緣清楚或欠清，活動度均良好，1例因右乳頭溢血20 d就診。臨床觸及腫塊及乳頭溢液對發(fā)現(xiàn)病灶和提示病變部位有幫助，但觸診體驗類似良性占位。按WHO定義［2］，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，病變位于不同程度擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)，可蔓延至導(dǎo)管分支，纖維血管莖的增生為其特征，病理診斷要求≥90%的乳頭完全缺乏肌上皮細(xì)胞層，而不論是否存在或缺乏明顯的上皮增生，和/（或）病變中存在≥90%可識別的任何低級別導(dǎo)管原位癌。囊內(nèi)乳頭狀癌是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的一種亞型。

3.2 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的X線表現(xiàn)及誤診漏診原因 據(jù)鮑潤賢等［3］報道，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌易發(fā)生于乳暈后大導(dǎo)管內(nèi)，X線平片見境界不清的圓形腫塊，部分見大導(dǎo)管征，選擇性乳導(dǎo)管造影見瘤體及擴(kuò)張導(dǎo)管。囊內(nèi)乳頭狀癌的腫塊密度較高，界限清楚，乳導(dǎo)管造影可見造影劑充盈囊腔，而瘤體形成充盈缺損。本組病例中，發(fā)生于乳暈后方大導(dǎo)管內(nèi)的1例，其余6例分別發(fā)生于離乳頭較遠(yuǎn)的四個象限內(nèi)，提示發(fā)生于2級以下導(dǎo)管；4例發(fā)現(xiàn)腫塊或結(jié)節(jié)影，邊緣絕大部分清楚光整；其中3例直徑>2 cm的病灶密度明顯高于周圍腺體組織，瘤體密度增高的病理基礎(chǔ)可能與癌細(xì)胞DNA含量增高、囊內(nèi)出血、含鐵血紅素沉著及壞死有關(guān)。筆者認(rèn)為病灶邊緣清楚光整是導(dǎo)致我們誤判為良性占位的主要原因之一。本組病例中，局部結(jié)構(gòu)紊亂和不對稱片狀高密度影征象分別見于2個病例，當(dāng)原發(fā)瘤灶較小時，常被正常腺體掩蓋，而局限性結(jié)構(gòu)扭曲、紊亂則成為提示惡性的唯一征象，故需高度重視，并注意與局部纖維化、慢性炎癥及手術(shù)瘢痕鑒別。2例表現(xiàn)為不對稱片狀高密度影中，有1例通過窗技術(shù)對比度調(diào)節(jié)，中心區(qū)可見潛在點狀鈣化灶。對局部結(jié)構(gòu)紊亂和不對稱片狀高密度影認(rèn)識不足及觀察不詳細(xì)可能是導(dǎo)致漏診的主要原因之一。

3.3 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌術(shù)前鉬靶診斷 據(jù)王一澎等［4］報道，術(shù)前鉬靶診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的準(zhǔn)確率為46.7%，準(zhǔn)確率較低與乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌鉬靶片上缺少診斷為癌的直接證據(jù)（如成簇狀鈣化或者毛刺腫塊）有關(guān)。本組病例均未見到診斷乳腺癌的主要征象，但通過回顧性再觀察鉬靶片，還是能夠發(fā)現(xiàn)一到三個次要征象，如邊緣光整腫塊密度較高、局限性結(jié)構(gòu)紊亂伴大導(dǎo)管征、不對稱高密度影中的潛在鈣化灶等。筆者認(rèn)為：對于老年婦女乳腺中發(fā)現(xiàn)密度顯著高于腺體直徑>2 cm的病灶，即使邊緣光整仍應(yīng)高度警惕惡性占位可能性；對局部結(jié)構(gòu)紊亂和不對稱片狀高密度影征象應(yīng)高度重視，認(rèn)真觀察其他可能存在的異常征象，如伴有密度不均勻小結(jié)節(jié)、潛在鈣化、血供增加及大導(dǎo)管征任何一項者，應(yīng)建議進(jìn)一步檢查以免漏診。

綜上所述，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌鉬靶X線惡性征象少，術(shù)前明確診斷困難，最終確診需通過病理和免疫組織化學(xué)檢查。

參考文獻(xiàn)

［1］ 李樹玲. 乳腺腫瘤學(xué).北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：338.

［2］ 程虹.乳腺及女性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：88.

［3］ 鮑潤賢. 中華影像醫(yī)學(xué)乳腺卷.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：89-90.

［4］ 王一澎，鐘宇新，陳國際，等. 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤癌變52例臨床分析. 腫痛研究與臨床，2010，22（3）：171-174.