程麗萍

(景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江西景德鎮(zhèn)333000)

循證護(hù)理(evidence-based nursing,EBN)又稱實(shí)證護(hù)理[1],意為“遵循證據(jù)的護(hù)理學(xué)”,可定義為慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究證據(jù),并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn),將患者的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況三者結(jié)合,制定出完整的護(hù)理方案。EBN是在循證醫(yī)學(xué)的啟發(fā)下產(chǎn)生的護(hù)理學(xué)新概念。循證護(hù)理的產(chǎn)生源于循證醫(yī)學(xué)[2],其核心是以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)開(kāi)展護(hù)理工作。顱腦損傷患者傷后病理生理過(guò)程變化復(fù)雜,腦血流灌注不足,腦組織缺血、缺氧及有害遞質(zhì)增加,常導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害[3]。上消化道出血是重型顱腦損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥,一直以來(lái)傳統(tǒng)的護(hù)理方案對(duì)重型顱腦損傷患者上消化道出血的發(fā)生率無(wú)明顯改善。2009年5月至2010年10月,景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科對(duì)收治的72例顱腦損傷患者在預(yù)防和護(hù)理上消化道出血并發(fā)癥方面實(shí)施了循證護(hù)理,取得良好效果,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇本院顱腦損傷患者142例,傷后昏迷時(shí)間均在24 h以上,包括保守治療或傷后實(shí)施手術(shù)治療的患者,入院GCS評(píng)分均為3～9分。將142例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:循證護(hù)理組72例,男47例,女25例,年齡16～78歲,平均(51.3±3.3)歲;損傷類型:廣泛腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫28例,原發(fā)性高血壓腦出血16例,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血16例,硬膜下血腫8例,硬膜外血腫4例。常規(guī)護(hù)理組70例,男43例,女 27例,年齡 18～75歲,平均(52.2±3.4)歲;損傷類型:廣泛腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫30例,原發(fā)性高血壓腦出血18例,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血11例,硬膜下血腫7例,硬膜外血腫4例。2組患者性別、年齡、傷后昏迷時(shí)間及損傷類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理方法

護(hù)理人員即科室全部護(hù)理人員,按照常規(guī)班次分配責(zé)任護(hù)士,由1名護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一安排工作。上消化道出血常規(guī)護(hù)理方法同神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)一樣,囑患者平臥位,能進(jìn)食者鼓勵(lì)其進(jìn)食清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的軟食或半流質(zhì)。不能進(jìn)食者常規(guī)行靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)液。同時(shí)根據(jù)患者顱腦損傷嚴(yán)重程度,對(duì)重型顱腦損傷患者經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防使用抗生素、制酸劑、胃黏膜保護(hù)劑等。其余護(hù)理如褥瘡預(yù)防、深靜脈血栓預(yù)防同一般外科常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 循證護(hù)理

1.2.2.1 實(shí)踐前研究

1.2.2.1.1 成立循證護(hù)理小組

護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)全體護(hù)士成立了“重型顱腦損傷預(yù)防上消化道出血的循證護(hù)理小組”,小組成員共計(jì)10名。護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng),2位護(hù)士任副組長(zhǎng),其他7名護(hù)士任組員。組長(zhǎng)安排小組成員查閱資料,并利用工作之余召開(kāi)學(xué)習(xí)討論會(huì),大家各自發(fā)表意見(jiàn),做到有據(jù)可依,有證可循,有不同的見(jiàn)解再具體分析,必要時(shí)請(qǐng)教資深的專家進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.2.1.2 深入理解上消化道出血的病理機(jī)制

邀請(qǐng)?？漆t(yī)生為循證護(hù)理小組成員講解顱腦損傷的常見(jiàn)原因及其常見(jiàn)并發(fā)癥,并詳細(xì)介紹顱腦損傷合并應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)病機(jī)制:1)早期交感腎上腺系統(tǒng)活動(dòng)異常增高,致胃黏膜血管強(qiáng)烈持續(xù)收縮;2)胃酸、胃蛋白酶分泌增加;3)胃黏膜能量代謝障礙,黏膜屏障破壞,H+逆擴(kuò)散;4)顱腦損傷后應(yīng)激反應(yīng)引起垂體-腎上腺軸釋放大量糖皮質(zhì)激素,使胃酸分泌進(jìn)一步增加,抑制蛋白質(zhì)合成,妨礙胃黏膜上皮細(xì)胞更新,加重胃黏膜的損害;5)患者原有胃炎、潰瘍病史,由于應(yīng)激而復(fù)發(fā)[4]。從而提高小組成員對(duì)該并發(fā)癥的警惕性,更好地預(yù)防其發(fā)生。

1.2.2.1.3 查詢循證資料

由2位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)此類患者的臨床護(hù)理,其他成員輔助協(xié)作,組長(zhǎng)組織患者的護(hù)理查房及護(hù)理病歷討論,小組成員根據(jù)問(wèn)題確定檢索關(guān)鍵詞,在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)查閱相關(guān)文獻(xiàn)46篇,經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)討論,列出如下護(hù)理要點(diǎn):1)心理指導(dǎo)及宣傳教育;2)飲食護(hù)理;3)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化;4)早期護(hù)理干預(yù)預(yù)防上消化道出血的發(fā)生。

1.2.2.2 循證護(hù)理實(shí)踐

1.2.2.2.1 心理指導(dǎo)及宣傳教育

傷后意識(shí)恢復(fù)的患者及家屬對(duì)顱腦損傷易產(chǎn)生不同程度的恐懼、焦慮等負(fù)性情緒,或?qū)κ中g(shù)產(chǎn)生害怕心理,擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及其預(yù)后,有時(shí)心理因素對(duì)應(yīng)激性潰瘍的產(chǎn)生會(huì)產(chǎn)生重要的影響。因此收集患者資料,了解患者的性格特征及社會(huì)支持系統(tǒng)是否良好,與患者及家屬多溝通交流,詳細(xì)介紹顱腦損傷的治療、轉(zhuǎn)歸及其在康復(fù)過(guò)程中要注意的事項(xiàng),對(duì)他們提出的問(wèn)題耐心解釋。健康教育是循證護(hù)理重要的組成部分,對(duì)顱腦損傷患者做好健康教育,不僅能使患者家屬得到心靈的慰籍,對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)、減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生都起著非常重要的作用。

1.2.2.2.2 飲食護(hù)理

本研究查閱資料顯示:早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。對(duì)傷后清醒者鼓勵(lì)進(jìn)食,昏迷者插胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),能給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者盡量減少或少用靜脈營(yíng)養(yǎng)。有研究證實(shí),顱腦損傷患者72 h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),上消化道出血的發(fā)生率為12.50%,1周后開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),上消化道出血的發(fā)生率為33.33%,證實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有預(yù)防作用[5]。因此,筆者認(rèn)為對(duì)顱腦損傷患者早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

1.2.2.2.3 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化

重型顱腦損傷患者,常因顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致死亡,應(yīng)對(duì)昏迷患者進(jìn)行持續(xù)性的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔及生命體征變化,并做好詳細(xì)記錄。意識(shí)障礙的程度及變化趨向?qū)Σ∏榈妮p重、穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)和變化有提示作用;瞳孔的變化可用于提示腦損傷的情況,了解受傷腦在哪一側(cè)并估計(jì)預(yù)后。臨床觀察中要注意有否黑便及咖啡色胃內(nèi)容物,有的患者還可伴有腹脹、呃逆等癥狀,傷后或術(shù)后2周內(nèi)為上消化道出血的好發(fā)時(shí)段,傷后或術(shù)后1周內(nèi)為其高峰期,呃逆為常見(jiàn)的先兆癥狀。當(dāng)清醒的患者主訴胃部不適、頻繁呃逆或昏迷患者煩躁不安時(shí),應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生采取措施。定期監(jiān)測(cè)患者的血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能及血?dú)夥治?這些措施較經(jīng)驗(yàn)性的判斷有更大的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。

1.2.2.2.4 早期護(hù)理干預(yù)預(yù)防上消化道出血的發(fā)生

對(duì)昏迷禁食者盡早留置胃管、胃腸減壓,但操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、敏捷,避免強(qiáng)刺激加重出血。同時(shí)觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量,監(jiān)測(cè)胃液的 pH 值,便于上消化道出血部位給藥,有利于出血停止后早期進(jìn)食。必要時(shí)持續(xù)胃腸減壓,以減少胃壁承受壓力,減少胃酸對(duì)胃黏膜的刺激是早期預(yù)防治療上消化道出血的重要措施[6]。有報(bào)道顯示:在顱腦外傷患者的急性期,大多數(shù)患者的胃腸道功能低下甚至完全沒(méi)有,在48 h之后,發(fā)現(xiàn)超過(guò)85%的患者已出現(xiàn)腸蠕動(dòng),并能耐受逐漸增加的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,通過(guò)正確的方法給予患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可以明顯減少應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生[7]。早期給予抗生素預(yù)防感染的發(fā)生。顱腦損傷后急性胃黏膜損傷預(yù)防性用藥包括制酸劑如H 2拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑,及胃黏膜保護(hù)劑如硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠和前列腺素等,可以減少上消化道出血的發(fā)生率。應(yīng)用冬眠藥物和物理降溫的綜合措施,可以降低腦組織代謝,減少耗氧量,減輕腦組織對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)。創(chuàng)傷后疼痛引起患者精神緊張、煩躁不安,增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,充分止痛是循證護(hù)理中的一項(xiàng)重要措施,良好的鎮(zhèn)痛可以減少患者的應(yīng)激反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各組指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用x±s表示,采用t檢驗(yàn);選用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)(W ilcoxon M ann-Whitney test)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

循證護(hù)理組通過(guò)循證護(hù)理路徑,上消化道出血的發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組(P＜0.05)。2組治愈率及病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組上消化道出血發(fā)生、治愈及病死率情況的比較

3 討論

近年來(lái),隨著現(xiàn)代護(hù)理科學(xué)研究的不斷深入,以真實(shí)、可靠的科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理實(shí)踐——循證護(hù)理廣泛展開(kāi),使傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)主義護(hù)理模式向依據(jù)科學(xué)研究成果為基礎(chǔ)的新型護(hù)理模式轉(zhuǎn)變,這也是護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展的新趨勢(shì)[8]。上消化道出血是重型顱腦損傷常見(jiàn)并發(fā)癥之一,不僅可加重患者的病情,延長(zhǎng)病程,嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。本研究中,常規(guī)護(hù)理組重型顱腦損傷患者并發(fā)上消化道出血的發(fā)生率為35.71%,病死率31.43%,且不排外因上消化道出血并發(fā)癥增加了患者的病死率。循證護(hù)理組通過(guò)查詢循證資料,運(yùn)用循證護(hù)理的工作方法,降低了重型顱腦損傷患者并發(fā)上消化道出血的發(fā)生率,在治療過(guò)程中僅有6例(8.33%)并發(fā)上消化道出血,證實(shí)了通過(guò)積極的觀察和臨床護(hù)理干預(yù),完全可減少甚至避免顱腦損傷患者上消化道出血的發(fā)生,并在一定程度上降低患者病死率。并且在執(zhí)行過(guò)程中將理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合,充分利用現(xiàn)有的研究資源,注重培養(yǎng)自己的科研思維能力,有效地提高了科室的整體護(hù)理質(zhì)量,同時(shí)提高了護(hù)士的觀察力、判斷力、理解力、解決問(wèn)題的工作能力,促進(jìn)了護(hù)士綜合素質(zhì)的提高,使護(hù)理實(shí)踐更加科學(xué)化。

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