程麗萍

(景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江西景德鎮(zhèn)333000)

循證護理(evidence-based nursing,EBN)又稱實證護理[1],意為“遵循證據(jù)的護理學”,可定義為慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好的研究證據(jù),并根據(jù)護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗,將患者的價值、愿望和實際情況三者結合,制定出完整的護理方案。EBN是在循證醫(yī)學的啟發(fā)下產(chǎn)生的護理學新概念。循證護理的產(chǎn)生源于循證醫(yī)學[2],其核心是以最佳證據(jù)為基礎開展護理工作。顱腦損傷患者傷后病理生理過程變化復雜,腦血流灌注不足,腦組織缺血、缺氧及有害遞質增加,常導致繼發(fā)性腦損害[3]。上消化道出血是重型顱腦損傷的常見并發(fā)癥,一直以來傳統(tǒng)的護理方案對重型顱腦損傷患者上消化道出血的發(fā)生率無明顯改善。2009年5月至2010年10月,景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科對收治的72例顱腦損傷患者在預防和護理上消化道出血并發(fā)癥方面實施了循證護理,取得良好效果,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇本院顱腦損傷患者142例,傷后昏迷時間均在24 h以上,包括保守治療或傷后實施手術治療的患者,入院GCS評分均為3～9分。將142例患者按隨機數(shù)字表法分為2組:循證護理組72例,男47例,女25例,年齡16～78歲,平均(51.3±3.3)歲;損傷類型:廣泛腦挫裂傷伴顱內血腫28例,原發(fā)性高血壓腦出血16例,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血16例,硬膜下血腫8例,硬膜外血腫4例。常規(guī)護理組70例,男43例,女 27例,年齡 18～75歲,平均(52.2±3.4)歲;損傷類型:廣泛腦挫裂傷伴顱內血腫30例,原發(fā)性高血壓腦出血18例,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血11例,硬膜下血腫7例,硬膜外血腫4例。2組患者性別、年齡、傷后昏迷時間及損傷類型比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。

1.2 護理方法

1.2.1 常規(guī)護理方法

護理人員即科室全部護理人員,按照常規(guī)班次分配責任護士,由1名護士長統(tǒng)一安排工作。上消化道出血常規(guī)護理方法同神經(jīng)外科護理常規(guī)一樣,囑患者平臥位,能進食者鼓勵其進食清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的軟食或半流質。不能進食者常規(guī)行靜脈滴注營養(yǎng)液。同時根據(jù)患者顱腦損傷嚴重程度,對重型顱腦損傷患者經(jīng)驗性預防使用抗生素、制酸劑、胃黏膜保護劑等。其余護理如褥瘡預防、深靜脈血栓預防同一般外科常規(guī)護理。

1.2.2 循證護理

1.2.2.1 實踐前研究

1.2.2.1.1 成立循證護理小組

護士長帶領全體護士成立了“重型顱腦損傷預防上消化道出血的循證護理小組”,小組成員共計10名。護士長任組長,2位護士任副組長,其他7名護士任組員。組長安排小組成員查閱資料,并利用工作之余召開學習討論會,大家各自發(fā)表意見,做到有據(jù)可依,有證可循,有不同的見解再具體分析,必要時請教資深的專家進行指導。

1.2.2.1.2 深入理解上消化道出血的病理機制

邀請專科醫(yī)生為循證護理小組成員講解顱腦損傷的常見原因及其常見并發(fā)癥,并詳細介紹顱腦損傷合并應激性潰瘍出血的發(fā)病機制:1)早期交感腎上腺系統(tǒng)活動異常增高,致胃黏膜血管強烈持續(xù)收縮;2)胃酸、胃蛋白酶分泌增加;3)胃黏膜能量代謝障礙,黏膜屏障破壞,H+逆擴散;4)顱腦損傷后應激反應引起垂體-腎上腺軸釋放大量糖皮質激素,使胃酸分泌進一步增加,抑制蛋白質合成,妨礙胃黏膜上皮細胞更新,加重胃黏膜的損害;5)患者原有胃炎、潰瘍病史,由于應激而復發(fā)[4]。從而提高小組成員對該并發(fā)癥的警惕性,更好地預防其發(fā)生。

1.2.2.1.3 查詢循證資料

由2位臨床經(jīng)驗豐富的副組長負責此類患者的臨床護理,其他成員輔助協(xié)作,組長組織患者的護理查房及護理病歷討論,小組成員根據(jù)問題確定檢索關鍵詞,在中國生物醫(yī)學文獻、中國學術期刊數(shù)據(jù)庫等中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫查閱相關文獻46篇,經(jīng)過學習討論,列出如下護理要點:1)心理指導及宣傳教育;2)飲食護理;3)嚴密監(jiān)測病情變化;4)早期護理干預預防上消化道出血的發(fā)生。

1.2.2.2 循證護理實踐

1.2.2.2.1 心理指導及宣傳教育

傷后意識恢復的患者及家屬對顱腦損傷易產(chǎn)生不同程度的恐懼、焦慮等負性情緒,或對手術產(chǎn)生害怕心理,擔心手術風險、并發(fā)癥及其預后,有時心理因素對應激性潰瘍的產(chǎn)生會產(chǎn)生重要的影響。因此收集患者資料,了解患者的性格特征及社會支持系統(tǒng)是否良好,與患者及家屬多溝通交流,詳細介紹顱腦損傷的治療、轉歸及其在康復過程中要注意的事項,對他們提出的問題耐心解釋。健康教育是循證護理重要的組成部分,對顱腦損傷患者做好健康教育,不僅能使患者家屬得到心靈的慰籍,對促進患者的康復、減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生都起著非常重要的作用。

1.2.2.2.2 飲食護理

本研究查閱資料顯示:早期腸內營養(yǎng)有助于預防應激性潰瘍的發(fā)生。對傷后清醒者鼓勵進食,昏迷者插胃管給予腸內營養(yǎng),能給予腸內營養(yǎng)者盡量減少或少用靜脈營養(yǎng)。有研究證實,顱腦損傷患者72 h內開始腸內營養(yǎng),上消化道出血的發(fā)生率為12.50%,1周后開始腸內營養(yǎng),上消化道出血的發(fā)生率為33.33%,證實腸內營養(yǎng)有預防作用[5]。因此,筆者認為對顱腦損傷患者早期給予腸內營養(yǎng),可預防應激性潰瘍的發(fā)生。

1.2.2.2.3 嚴密監(jiān)測病情變化

重型顱腦損傷患者,常因顱內壓增高而導致死亡,應對昏迷患者進行持續(xù)性的顱內壓監(jiān)護,嚴密監(jiān)測患者意識、瞳孔及生命體征變化,并做好詳細記錄。意識障礙的程度及變化趨向對病情的輕重、穩(wěn)定、好轉和變化有提示作用;瞳孔的變化可用于提示腦損傷的情況,了解受傷腦在哪一側并估計預后。臨床觀察中要注意有否黑便及咖啡色胃內容物,有的患者還可伴有腹脹、呃逆等癥狀,傷后或術后2周內為上消化道出血的好發(fā)時段,傷后或術后1周內為其高峰期,呃逆為常見的先兆癥狀。當清醒的患者主訴胃部不適、頻繁呃逆或昏迷患者煩躁不安時,應及時通知醫(yī)生采取措施。定期監(jiān)測患者的血電解質、血糖、肝腎功能及血氣分析,這些措施較經(jīng)驗性的判斷有更大的準確性和科學性。

1.2.2.2.4 早期護理干預預防上消化道出血的發(fā)生

對昏迷禁食者盡早留置胃管、胃腸減壓,但操作時動作要輕柔、敏捷,避免強刺激加重出血。同時觀察胃液的顏色、性質、量,監(jiān)測胃液的 pH 值,便于上消化道出血部位給藥,有利于出血停止后早期進食。必要時持續(xù)胃腸減壓,以減少胃壁承受壓力,減少胃酸對胃黏膜的刺激是早期預防治療上消化道出血的重要措施[6]。有報道顯示:在顱腦外傷患者的急性期,大多數(shù)患者的胃腸道功能低下甚至完全沒有,在48 h之后,發(fā)現(xiàn)超過85%的患者已出現(xiàn)腸蠕動,并能耐受逐漸增加的腸內營養(yǎng)液,通過正確的方法給予患者早期腸內營養(yǎng),可以明顯減少應激性潰瘍出血的發(fā)生[7]。早期給予抗生素預防感染的發(fā)生。顱腦損傷后急性胃黏膜損傷預防性用藥包括制酸劑如H 2拮抗劑及質子泵抑制劑,及胃黏膜保護劑如硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠和前列腺素等,可以減少上消化道出血的發(fā)生率。應用冬眠藥物和物理降溫的綜合措施,可以降低腦組織代謝,減少耗氧量,減輕腦組織對創(chuàng)傷的反應。創(chuàng)傷后疼痛引起患者精神緊張、煩躁不安,增加術后并發(fā)癥的發(fā)生,充分止痛是循證護理中的一項重要措施,良好的鎮(zhèn)痛可以減少患者的應激反應。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對各組指標進行統(tǒng)計學分析,計量資料用x±s表示,采用t檢驗;選用完全隨機設計兩樣本比較的秩和檢驗(W ilcoxon M ann-Whitney test)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

循證護理組通過循證護理路徑,上消化道出血的發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理組(P＜0.05)。2組治愈率及病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。見表1。

表1 2組上消化道出血發(fā)生、治愈及病死率情況的比較

3 討論

近年來,隨著現(xiàn)代護理科學研究的不斷深入,以真實、可靠的科學證據(jù)為基礎的護理實踐——循證護理廣泛展開,使傳統(tǒng)的經(jīng)驗主義護理模式向依據(jù)科學研究成果為基礎的新型護理模式轉變,這也是護理領域發(fā)展的新趨勢[8]。上消化道出血是重型顱腦損傷常見并發(fā)癥之一,不僅可加重患者的病情,延長病程,嚴重者可導致患者死亡。本研究中,常規(guī)護理組重型顱腦損傷患者并發(fā)上消化道出血的發(fā)生率為35.71%,病死率31.43%,且不排外因上消化道出血并發(fā)癥增加了患者的病死率。循證護理組通過查詢循證資料,運用循證護理的工作方法,降低了重型顱腦損傷患者并發(fā)上消化道出血的發(fā)生率,在治療過程中僅有6例(8.33%)并發(fā)上消化道出血,證實了通過積極的觀察和臨床護理干預,完全可減少甚至避免顱腦損傷患者上消化道出血的發(fā)生,并在一定程度上降低患者病死率。并且在執(zhí)行過程中將理論與實踐有機結合,充分利用現(xiàn)有的研究資源,注重培養(yǎng)自己的科研思維能力,有效地提高了科室的整體護理質量,同時提高了護士的觀察力、判斷力、理解力、解決問題的工作能力,促進了護士綜合素質的提高,使護理實踐更加科學化。

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