謝振年 李東冰 王芳麗 李 權(quán) 郝麗麗

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京海淀區(qū)西苑操場(chǎng)1號(hào)，100091)

慢傳輸型便秘(Slow Transit Constipation，STC)又稱(chēng)結(jié)腸無(wú)力型便秘，是一類(lèi)以胃腸動(dòng)力減弱為主要特點(diǎn)的頑固性便秘，病因不清［1］，主要表現(xiàn)為大便次數(shù)減少、無(wú)便意、排便困難、排便不盡感等，國(guó)外也稱(chēng)為結(jié)腸無(wú)力癥［2］。

1 概述

慢傳輸型便秘，屬于中醫(yī)便秘的范疇，中醫(yī)又名不更衣、腸結(jié)、后不利、便秘澀、大便不通、大便閉結(jié)等。《素問(wèn)·舉痛論篇》謂:“熱氣留于小腸，堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為便秘的基本病機(jī)屬大腸傳導(dǎo)失常，同時(shí)與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)，以上諸因皆可影響大腸的傳導(dǎo)，而發(fā)為本病。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)從整體上調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能，調(diào)理氣血陰陽(yáng)，恢復(fù)腸道的傳輸功能［3］。隨著人們生活水平的提高、工作節(jié)奏的加快，其發(fā)病率逐年上升［4］。本病病因比較復(fù)雜、發(fā)病機(jī)理還不太明確，目前對(duì)STC發(fā)病機(jī)制的研究主要集中在腸神經(jīng)系統(tǒng)、腸動(dòng)力系統(tǒng)及ICC(Interstitial Ceus of Cajal)的改變［5－6］。目前，該病的治療主要包括內(nèi)科和外科2個(gè)方面。內(nèi)科治療以飲食調(diào)理、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)及應(yīng)用各種瀉藥為主，由于病因不明，只能對(duì)癥治療，療效多不滿(mǎn)意，大多數(shù)患者在長(zhǎng)期服用瀉劑后產(chǎn)生藥物依賴(lài)性，形成更加頑固的便秘［7］，甚至導(dǎo)致結(jié)腸黑變病的產(chǎn)生［8］。外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，部分患者由于結(jié)腸切除過(guò)多，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，明顯影響生活質(zhì)量，甚至危害健康。

穴位埋線是在《靈樞·終始》中“久病者，邪氣入深，刺此病者，深納而久留之”理論指導(dǎo)下而產(chǎn)生的一種新興的穴位刺激療法。我科采用的穴位強(qiáng)化埋線法將線體增至雙股2號(hào)線，每一穴位同時(shí)埋線3次，因?yàn)檫@種埋線治療方法特別強(qiáng)調(diào)了刺激的強(qiáng)度，是促進(jìn)療效的原因之一，因此特稱(chēng)作穴位強(qiáng)化埋線以區(qū)別于一般性埋線［9］。穴位強(qiáng)化埋線法治療慢傳輸型便秘有效、簡(jiǎn)便、價(jià)廉、安全、無(wú)明顯痛苦，是一種簡(jiǎn)便易行的，融多種療法、多種效應(yīng)于一體的復(fù)合性治療方法，便于在基層使用，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和社會(huì)價(jià)值［10］。

目前穴位強(qiáng)化埋線療法已經(jīng)成為我科治療便秘的常規(guī)方法之一，并被全國(guó)多家醫(yī)院采用成為重要的治療手段。我們從2002年開(kāi)始已經(jīng)系統(tǒng)觀察穴位強(qiáng)化埋線法治療261例慢傳輸型便秘患者，已被臨床證實(shí)獲得了較好的療效，臨床有效率達(dá)到69.4%［11］。但是目前缺乏相關(guān)機(jī)制的研究，因此如何將這些臨床研究與機(jī)制研究整合到一起，對(duì)這種療法的機(jī)制提出一個(gè)令人信服的病理生理過(guò)程，已成為當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題，此方法的機(jī)制研究會(huì)給穴位強(qiáng)化埋線療法帶來(lái)更為廣闊的應(yīng)用空間。

2 與慢傳輸性便秘發(fā)生機(jī)制最為相關(guān)的因素

慢傳輸型便秘是一種常見(jiàn)的以腸動(dòng)力障礙為特征的臨床疾病，本病病因比較復(fù)雜、發(fā)病機(jī)理還不太明確，我們查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前對(duì)STC發(fā)病機(jī)制的研究主要集中在腸神經(jīng)系統(tǒng)、腸動(dòng)力系統(tǒng)及ICC的改變。

2.1 腸神經(jīng)系統(tǒng) 由多種神經(jīng)成分組成，如興奮性的P物質(zhì)能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)和抑制性的血管活性腸肽能神經(jīng)、氮能神經(jīng)等，這些神經(jīng)成分及其遞質(zhì)的增多或減少可引起結(jié)腸正常的運(yùn)動(dòng)功能發(fā)生改變［12］，腸神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸道功能的調(diào)節(jié)需通過(guò)5－HT信號(hào)系統(tǒng)來(lái)介導(dǎo)。5－HT是調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、分泌及感覺(jué)的神經(jīng)遞質(zhì)，與胃腸道的5－HT受體結(jié)合起作用，通過(guò)5－HT轉(zhuǎn)運(yùn)體蛋白在突觸裂隙再攝取而滅活，因此上述任何一環(huán)節(jié)的異常，都可以導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)的改變［13］。STC患者腸組織的病理學(xué)研究表明其腸神經(jīng)系統(tǒng)存在退行性病變，腸神經(jīng)元凋亡增加是導(dǎo)致腸神經(jīng)元減少的原因之一［14］。

2.2 腸動(dòng)力系統(tǒng) 其與結(jié)腸平滑肌的電活動(dòng)關(guān)系最為密切，其電活動(dòng)主要表現(xiàn)為兩種:一為基本電節(jié)律，也稱(chēng)為慢波或電控制活動(dòng)，另一種為動(dòng)作電位，又稱(chēng)快波或峰電位。動(dòng)作電位產(chǎn)生于慢波之上，與平滑肌收縮相一致，是產(chǎn)生推進(jìn)性收縮的主要原因。慢波是相對(duì)規(guī)律的一種周期性電活動(dòng)，又有起步電位之稱(chēng)，它是結(jié)腸平滑肌動(dòng)作電位的基礎(chǔ)，可控制結(jié)腸平滑肌的收縮節(jié)律，不論收縮與否始終存在。結(jié)腸肌電活動(dòng)作為一項(xiàng)客觀的電生理指標(biāo)，可間接反映結(jié)腸動(dòng)力狀況。由于結(jié)腸在有效地促使糞便排出體外方面具有重要作用，因此慢傳輸型便秘常被認(rèn)為是結(jié)腸動(dòng)力異常所致［15］。已有證據(jù)表明，慢傳輸型便秘患者結(jié)腸推進(jìn)性收縮波數(shù)目減少，收縮幅度降低，導(dǎo)致糞便在結(jié)腸通過(guò)減慢［16］。

2.3 ICC的改變 近年來(lái)的研究證實(shí)ICC是介于腸神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌細(xì)胞之間的一類(lèi)極其特殊的間質(zhì)細(xì)胞，是胃腸道慢波的起搏細(xì)胞，對(duì)腸神經(jīng)信號(hào)傳遞到平滑肌起重要的調(diào)控作用，ICC及c－kit信號(hào)通路異常在慢傳輸型便秘患者發(fā)病中發(fā)揮了重要作用［17－21］。研究慢傳輸型便秘患者腸道ICC的分布情況，臨床上接受結(jié)腸切除術(shù)的慢傳輸型便秘患者和非梗阻性結(jié)腸癌患者結(jié)腸標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)慢傳輸型便秘患者結(jié)腸多個(gè)層次的ICC密度都比對(duì)照組明顯減少。Tong W D等［22］進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)STC患者結(jié)腸內(nèi)c－kit信號(hào)使RNA和c－kit蛋白表達(dá)降低，提示c－kit信號(hào)通路在STC患者ICC減少過(guò)程中起著很重要的作用。STC的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，隨著ICC功能的明確，ICC在STC發(fā)病中的作用引起了人們的關(guān)注。2000年，He［20］首先利用激光共聚焦顯微鏡三維重建技術(shù)報(bào)道了STC乙狀結(jié)腸壁內(nèi)ICC數(shù)量明顯減少，2002年，Lyford［22］報(bào)道STC患者整個(gè)結(jié)腸ICC明顯減少。研究表明STC結(jié)腸會(huì)出現(xiàn)多種神經(jīng)遞質(zhì)異常，包括血管活性腸膚、P物質(zhì)、一氧化氮合酶、S－輕色胺、生長(zhǎng)抑素等含量或受體數(shù)目異常。

3 目前研究的焦點(diǎn)

現(xiàn)在的研究結(jié)果存在一些問(wèn)題:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)較多，針對(duì)便秘患者的機(jī)理研究較少，從便秘患者身上取材進(jìn)行的研究更是欠缺;如此多的因素是各自獨(dú)立參與了慢傳輸型便秘的發(fā)生，抑或有共同的潛在因素導(dǎo)致了這些指標(biāo)變化，還是這些指標(biāo)間存在密切關(guān)聯(lián)、相互影響?這些問(wèn)題都尚未解決，穴位強(qiáng)化埋線的療效已經(jīng)在臨床上得到很好證明，但它對(duì)這些指標(biāo)的干預(yù)環(huán)節(jié)在哪目前未知，如何提出一個(gè)令人信服的病理生理過(guò)程，已成為當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題。因此我們選擇在我院就診的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的治療組(慢傳輸型便秘患者)及對(duì)照組(非便秘患者)，采用治療組治療前后的自身對(duì)照、治療組與對(duì)照組的同期對(duì)照的研究方法進(jìn)行標(biāo)本獲取，同時(shí)針對(duì)本疾病的發(fā)病特點(diǎn)全面選取能反映腸神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸動(dòng)力系統(tǒng)、ICC 3方面的特異性指標(biāo)來(lái)揭示穴位強(qiáng)化埋線治療STC的機(jī)理，通過(guò)研究c－kit(ICC的特異性標(biāo)志物)、干細(xì)胞因子(Stem Cell Factor，SCF)基因表達(dá)等來(lái)反映Cajal間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量、形態(tài)、超微結(jié)構(gòu)及功能的異常變化;通過(guò)研究5－HT轉(zhuǎn)運(yùn)體基因改變?cè)?－HT信號(hào)傳遞系統(tǒng)的改變中的作用及NO、P物質(zhì)的改變來(lái)反映與腸神經(jīng)系統(tǒng)最為密切的相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的改變;通過(guò)研究結(jié)腸肌電變化及胃腸傳輸試驗(yàn)來(lái)反映胃腸動(dòng)力的變化，以此來(lái)探求穴位強(qiáng)化埋線治療STC的作用靶點(diǎn)及干預(yù)環(huán)節(jié)，尋找穴位強(qiáng)化埋線治療STC的機(jī)理。

4 應(yīng)用前景

由于以往對(duì)慢傳輸型便秘病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的局限性，未能在理論和療效等方面產(chǎn)生重大突破。為了解決慢傳輸型便秘治療的技術(shù)問(wèn)題，我們通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，制定了穴位強(qiáng)化埋線治療技術(shù)，并開(kāi)展了初步的研究。大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)穴位強(qiáng)化埋線法治療便秘的結(jié)腸慢傳輸問(wèn)題是一種簡(jiǎn)單易行的，融多種療法、多種效應(yīng)于一體的復(fù)合性治療方法，其治療便秘的臨床療效令人滿(mǎn)意。本研究可以為穴位埋線治療其他疾病的研究提供多水平層次上的研究思路。同時(shí)穴位埋線的長(zhǎng)效刺激模式還可以提高患者的順應(yīng)性，使得針灸研究獲得具有重復(fù)性和繼承性的研究成果，為中醫(yī)針灸研究提供更廣闊的思路。此方法簡(jiǎn)單易行，療效確切，花費(fèi)少，適合中國(guó)目前的醫(yī)療水平，便于基層推廣。這種療法的機(jī)理研究明確后，其必將具有一定的應(yīng)用前景，能產(chǎn)生一定的社會(huì)效應(yīng)和經(jīng)濟(jì)效益。

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