童存存 趙明君 周 端 審校 李寶華 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海 200032)

慢性心力衰竭(簡稱心衰)是多種心血管疾病的終末階段,是臨床常見的危重癥候,其發(fā)病率、致殘率和致死率呈持續(xù)增高趨勢,五年存活率與惡性腫瘤相仿[1],嚴重地影響著人們的身體健康和生活質(zhì)量,是當今全球面臨的重大公共衛(wèi)生問題和臨床醫(yī)學(xué)重點研究的難題。心衰發(fā)生常為外邪犯心、心臟自病、或他臟之病及心,導(dǎo)致心體受損失用而致心衰[2]。中醫(yī)藥治療心衰取得了較好的療效,我們對近 5年名老中醫(yī)辨治心衰的豐富經(jīng)驗進行總結(jié),遣方用藥規(guī)律進行系統(tǒng)的整理和發(fā)掘,以期對廣大醫(yī)務(wù)工作者辨治心衰起到借鑒作用,并對制訂心衰的中醫(yī)最佳診療方案提供參考。

陳可冀參照傳統(tǒng)中醫(yī)思辨特點,以“虛”“瘀”“水”統(tǒng)領(lǐng)本病中醫(yī)病機,病證結(jié)合,將本病分為 3型:①氣虛血瘀,加味保元湯。臨證在此主證下?lián)嗝}、心衰原發(fā)病、其他伴隨癥狀,可化分為心氣虛兼血瘀、心陽虛兼血瘀、肺腎氣虛兼血瘀、氣陰兩虛兼血瘀4種亞型;②中陽虧虛 ,水飲內(nèi)停,苓桂術(shù)甘湯加味;③腎陽虛衰,水飲泛濫,真武湯化裁。傳統(tǒng)古方為基礎(chǔ),結(jié)合中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果進行辨證施治 ,取得理想療效[3]。

趙錫武認為本病病機演變從心氣虛到心血瘀滯,再到心腎陽虛,陽虛水泛甚至到心陽虛脫。依據(jù)多年經(jīng)驗,提出治療心衰以真武湯為主方,適當配用“治水三法”,即“開鬼門、潔凈府、去菀陳”。真武湯強心扶陽,治水三法利水導(dǎo)濕,祛邪扶正。心肺氣虛兼有血瘀證 ,真武湯和開鬼門之法;脾陽虛證,真武湯配潔凈府之法;腎陽虛衰證,真武湯合去菀陳之法。臨床療效甚好[4]。

張琪認為心水的病位主要在心,雖然與肺、脾、肝、腎均有關(guān),但與腎的關(guān)系尤為密切。本病以心腎陽虛為本,血瘀水停為標,病機的特點是本虛標實 ,心陽鼓動無力,心氣不能正常推動血液運行為病之本,瘀血、水飲等病理產(chǎn)物阻滯為病之標。以溫陽化瘀為法,專方專治,以驗方溫陽益心飲和調(diào)心飲子治療心衰療效滿意。心腎陽衰、水氣凌心、血絡(luò)瘀阻證治以益氣溫陽利水,方予溫陽益心飲加減,藥用人參、附子、白術(shù)、桂枝、生姜、紅花、甘草各 15g,茯苓、白芍、澤瀉、丹參、葶藶子各 20g。心陽虛衰、血絡(luò)瘀阻證治以益氣溫陽、活血通絡(luò),方予調(diào)心飲子加減,藥用人參、附子(先煎)、桂枝、麥冬、五味子、紅花、赤芍各 15g,黃芪 25g,丹參、甘草各 20g,小麥 50g,紅棗 5枚 ,雞血藤 30g[5]。

周仲瑛認為心衰屬于本虛標實,氣(陽)虛而瘀,水飲上犯心肺。由于氣(陽)虛血滯,臟腑氣化功能障礙,水液輸布失常,使體內(nèi)水濕痰飲潴留,以致本虛與標實互為因果。且尤以血瘀為其主要病理因素。確立以“益陰助陽、活血通脈”為治法,溫養(yǎng)心腎以治本,注意陰中求陽;活血通脈以治標,血行則痰化飲祛水行。認為本病病機以陽虛血瘀為重點,研制了養(yǎng)心通脈沖劑[6]。

顏德馨認為心水證的病機為陽虛水泛,瘀濁內(nèi)阻?？蓮姆问е喂?jié),氣不化水;瘀血化水,血水互結(jié);宗氣不足,氣血失和等方法論治,在藥上必須重視溫陽和活血兩個環(huán)節(jié):溫陽每佐益氣、利水必須活血。常用藥對:附子配半夏、黃芪配葶藶子、澤蘭配益母草[7]。

周炳文認為本病應(yīng)分標本,標有氣火痰瘀,本以陰陽氣血虛為主。臨床分兩型:心腎陽虛,脾陽不振,氣不化水型和肺失通調(diào),脾不健運,肝郁氣滯型。前者以益氣理脾,溫陽行氣,化水祛濕為主,方選六君子湯加五味子、麥冬、黃芪、薏苡仁、桑白皮、澤瀉為主方;后者健脾柔肝,宣肺利尿,行氣化瘀為主,方選歸芍六君子湯合五味子、麥冬、熟地黃為主方。倡導(dǎo)運脾轉(zhuǎn)樞,心病從脾論治,療效可靠[8]。

王新陸認為心陽氣不足是本病的發(fā)病之根,同時也是水飲停積、瘀血阻脈的根本原因。補虛固本,在益氣溫陽以補虛的基礎(chǔ)上兼治以活血化瘀,利水祛痰消腫,同時輔以養(yǎng)心陰、安心神及通腑瀉濁等治法以療其它兼證乃為本病的治療原則。常用治法:益氣活血、溫陽利水、活血利水、養(yǎng)心陰安心神、通腑瀉濁等。經(jīng)驗基礎(chǔ)方為:黨參、澤蘭各 15g,黃芪、丹參、炒棗仁各30g,桂枝、五味子、葶藶子各 10g,制附子、茯苓、白術(shù)、當歸各 9g,沙參 6g等藥物[9]。

周端認為心衰不離乎心,亦不止于心。本病病位與五臟相關(guān),以心為本,他臟為標;病機為本虛標實,心氣虧虛為本,瘀血水停為標,并據(jù)此病機采用分期論治,以補益心氣、活血利水、寧心強心等作為基本治療法則,臨證取得了良好的療效[10]。

王曉峰認為心氣、心陽虧虛是心衰基本病理基礎(chǔ),血瘀、痰飲、水停為心衰基本病理改變,“本虛標實”是心衰的主要病機,提出“益氣溫通”之治則,運用益氣溫通法擬定芪紅方治療心衰,在多年的臨床實踐中獲得明顯療效。方藥組成:黃芪、丹參各 15g,桂枝、紅景天各9g,葶藶子10g。功效:益氣溫陽,利水(化痰)活血通絡(luò)。隨證加減:心肺氣虛,痰瘀痹阻證:加全栝樓、貝母、麥冬、生地、當歸等;心腎陽虛,痰飲上逆證:加桑白皮、茯苓、澤瀉等;心腎陽虛,水飲泛濫證:加制附片、白術(shù)、茯苓、澤瀉等[11]。

李七一主張根據(jù)心衰所處不同階段的病機重點,有針對性地分階段論治。紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能 Ⅰ～Ⅱ級的患者,臨床表現(xiàn)多以心悸、氣短為主證,其水氣內(nèi)停的見證不太明顯。據(jù)證可按“心悸”論治。病位重點在心,病機總以心氣虛為主,病位常涉及心脾兩臟。亦可以心肺兩虛或心腎兩虛為主:臨床證型多見氣虛血瘀證或氣陰兩虛證或氣血兩虛證。NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者,臨床表現(xiàn)以水腫、喘、悸并見為多。據(jù)證可按“心水”論治,病位重點在心腎兩臟。病機關(guān)鍵是陽氣虛衰、氣化無力。其次是血脈瘀阻、水飲內(nèi)生等繼發(fā)病機,治療可以溫陽利水為主[12]。

邱保國亦強調(diào)衷中參西、病證結(jié)合。風(fēng)心病引起心衰者,氣滯血瘀是其發(fā)生心臟瓣膜病的主要病機,治療當佐以行氣活血;肺心病引起心衰者,多脾腎陽虛兼痰濁宿肺,治宜溫補脾腎,化痰祛濁;高血壓心臟病誘發(fā)心衰者,多有肝陽上亢之癥,治當加用平肝潛陽之品;冠心病慢性心功能不全,常因氣虛血瘀,治當加重益氣活血之品;心肌炎伴發(fā)心功能不全者,常佐以益氣養(yǎng)陰之品。根據(jù)心衰的不同階段,確立不同的治法,如Ⅰ～Ⅱ度心衰多見于心肺瘀阻型,其病理以肺氣郁閉、心血瘀阻為主,治當以宣肺平喘、活血化瘀為主;Ⅲ度心衰可見血瘀水腫、脾腎受損,表現(xiàn)為陽虛水泛、陽虛虛脫等證,故常以溫陽健脾、活瘀行水或回陽益氣固脫為法。將本病分為心陽虧虛型、痰飲阻肺型、心脾陽虛挾瘀型、心脾腎陽虛挾瘀型和陽氣虛脫癥 5型。強調(diào)溫陽益氣、活血利水為本病根本治法,應(yīng)貫穿于心衰治療的各個階段[13]。

徐貴成強調(diào)分階段、分層次辨治心衰,反對執(zhí)一法、一方、一藥貫穿治療始終的做法。①心衰急性加重期當瀉肺利水:遵“標本緩急”之法,重在瀉肺利水而消喘滿,兼痰熱清肺化痰,根據(jù)邪實程度稍佐益氣養(yǎng)陰之品,亦或不用,多以葶藶大棗瀉肺湯、瀉白散等為主方加入車前子、豬苓、茯苓等利水、瀉肺之品,而不可執(zhí)心衰乃心氣虛之見,仍以補氣養(yǎng)陰為主,而致“實實”之誤。②心衰穩(wěn)定期當益氣養(yǎng)陰:此階段“心氣虛”尤為明顯,且貫穿于心衰發(fā)生、發(fā)展的全過程。此時病位不惟在心,可累及肺、脾諸臟。治以益氣養(yǎng)陰為主,同時兼顧活血利水。予黃芪生脈散加味 ,陰虛明顯加沙參、黃精等,陽虛汗多加山茱萸等。③心衰恢復(fù)期當培本固腎:根據(jù)“久病及腎”的理論,倡導(dǎo)培本固腎之法,遣方多于益氣養(yǎng)陰方基礎(chǔ)上加入補腎之品,藥物多選用桑寄生、淫羊藿等,或合入濟生腎氣丸。另外,強調(diào)活血化瘀法宜貫穿本病治療始終[14]。

馬中夫從左心衰和右心衰論治本病,左心衰包括氣虛證、心氣陰兩虛證和心陽虛肺瘀血證。治療左心衰的核心方藥:黃芪 50g,紅參 15g(黨參 30g),山茱萸、川芎各 30g,生地 20～ 30g,玉竹15～ 25g,麥冬、五味子各15g,赤芍 30～ 50g。右心衰包括心肺氣虛證、心肺氣陰兩虛證和血瘀水瘀證。治療右心衰的核心方藥:黃芪、豬苓各 30g,生地、益母草各 20～ 30g,玉竹 15～ 25g,赤芍 30～ 50g,澤蘭 15～ 20g,茯苓皮、羅布麻、地龍、穿山龍各20g,麥冬、五味子、川芎各 15g,苦參 10g。全心衰為心陽暴脫綜合征,以回陽、救逆、固脫為主。中藥可選用針劑,如人參四逆注射液、枳實注射液、生脈注射液、參附注射液等。待陽回脫固,再以湯劑徐圖固守[15]。

朱明軍認為本病病位在心,與肺脾肝腎密切相關(guān),病理性質(zhì)為本虛標實,以氣虛或陽虛或氣陰兩虛為本,瘀血、痰飲、水停為標。心氣虧虛是病理基礎(chǔ),血脈瘀滯是中心病理環(huán)節(jié),常常兼有不同程度的水邪為患。臨床常見①心肺氣虛,心血瘀阻;②心陽虧虛 ,心血瘀阻,痰濕內(nèi)盛;③氣陰兩虛,血瘀水停,挾有痰熱;④心脾腎陽虛,心血瘀阻,水飲內(nèi)停四型[16]。

林求誠認為本病以心為主,與肺、脾、肝、腎關(guān)系密切,初起多在心肺兩臟,日久則及脾、肝、腎。常用治療心衰方:瓜蔞、豬苓、丹參、赤芍、葶藶子各 15g,薤白、姜半夏、桂枝、白術(shù)各10g,黃芪 30g,防己 9g,黨參20g,大棗10枚。強調(diào)固腎求本,補益心肺[17]。

金妙文認為陰陽兩虛、心脈瘀滯是本病的常見證型,提出益陰助陽、活血通脈法是本病基本治療大法。強調(diào)衷中參西、優(yōu)勢互補,在充分發(fā)揮中醫(yī)整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢的同時,積極吸取循證醫(yī)學(xué)的最新成果。根據(jù)“上工治未病”的思想,認為中醫(yī)治本病應(yīng)該加強主動性、預(yù)見性和連貫性,標本兼治、分清輕重、終身治療[18]。

王九蓮非常強調(diào)氣、血、水、三者之間的辨證關(guān)系,要注意到心氣虧虛、心陽虛衰、心血瘀阻、水飲痰濕為患貫穿病程始終。認為心衰中后期,水飲犯肺,肺氣失于肅降而上逆、郁阻心陽,是心衰主要的病理機制。注重調(diào)暢氣機,利水化瘀。常用溫陽健脾利水法,方用真武湯、五苓散加減,常選用澤瀉、豬苓、車前子、防己、白茅根等藥。氣虛血瘀貫穿于充血性心力衰竭病機演變?nèi)^程,活血化瘀法在其治療中占有重要地位。常選用補陽還五湯加減。正虛為本,時刻注意顧護正氣 ,重視辨證,用藥靈活,不拘于一方[19]。

王振濤將其分為 3個證型:氣虛血瘀,水濕停滯證,治以益氣活血利水,方選四君子湯合冠心Ⅱ號方、葶藶大棗瀉肺湯加減。氣陰兩虛,血瘀水停證,治以益氣養(yǎng)陰、活血利水,方以生脈飲合血府逐瘀湯、豬苓湯加減。氣虛陽虛,血瘀水停證,治以益氣溫陽、活血利水,方以參附湯合丹參飲、真武湯加減[20]。

張艷認為心氣虛、心血瘀阻是慢性心衰的主要病理機制。提出以益氣活血法治療慢性心衰。經(jīng)驗效方-強心通脈湯:黃芪40g,人參、紅花、三七各 15g,白術(shù) 20g,丹參30g等。將本病分為氣虛血瘀、氣陰兩虛兼血脈瘀阻、陽虛水泛 3型,以此方為基礎(chǔ)隨證加減,靈活變通[21]。

楊祥坤認為本病至晚期病位已不完全在心,而是在三焦,涉及心肺、脾胃、肝腎等多個臟腑功能失調(diào),并以三焦壅塞、痰瘀水停、肺不宣降為病機關(guān)鍵,根據(jù)本病的臨床特點,治療應(yīng)遵循“六腑以通為用”的原則,以宣導(dǎo)三焦、瀉肺豁痰、活血利水為法。處以宣導(dǎo)瀉肺飲基本方加減:葶藶子、桑白皮各 20g,萊菔子、澤瀉各15g,杏仁、厚樸、陳皮各 10g,豬苓 30g,當歸12g,川木通 6g,諸藥合用,宣上和中滲下,使上宜中和下達,三焦氣機通暢,多有效驗[22]。

李慶海認為氣陰兩虛、水瘀互結(jié)為本病主要病機,并以益氣養(yǎng)陰、活血利水為基本治則,以經(jīng)驗方參麥寧心合劑(組成:人參 20g,麥冬、葶藶子、茯苓、車前子、桑白皮、當歸、丹參、生龍骨、生牡蠣各 30g,五味子、枳實各 10g,玉竹 15g)為主方,隨證加減治之,療效滿意[23]。

石志超根據(jù)本病的病理進程,在臨床上將其分為4類證候,氣陰兩虛證:為心氣虛弱兼心體受損;陰陽俱虛證:為心氣與心體虛損進一步發(fā)展,陰陽皆傷;陽衰氣脫證:為心之體用俱損,陰陽虛衰愈重,陽氣已呈脫失之證;陰竭陽脫證:為心之體用已傷極,陰精陽氣竭極而虛脫,已成脫竭不復(fù)之勢。心衰的病理機制歸納為“陰陽兩虛,體用俱損,本虛標實?！毙乃サ恼撝未蠓ㄗ凇耙蚱渌ザ弥?主張扶陽更需益陰,或溫陽為主,佐以益陰;或溫陽益陰并調(diào),以冀全功。強調(diào)心腎同治除心衰之心悸、怔忡,固元培本治心衰之喘促,知常達變消心衰之水腫[24]。

張道亮認為本病病機以心脾肺腎虛損為本,瘀血痰濕諸邪壅滯為標,諸臟之中尤以心之陽虛最為常見。將其分為心脾兩虛型、心肺氣虛型、肺腎兩虛型、心腎陽虛型和氣陰兩虧型五型[25]。

綜上所述,當代中醫(yī)名家均認為本病歸屬于中醫(yī)的“心悸、喘證、痰飲、水腫、胸痹、肺脹、心水”等范疇。本病病位在心 ,五臟相關(guān)。證屬本虛標實,本虛是心之陰陽氣血不足,標實是指瘀血、痰飲、水濕內(nèi)擾。心(陽)氣虧虛是本病發(fā)病的關(guān)鍵,亦是本病發(fā)作的始動因素,并貫穿整個病理過程始終,瘀血、痰飲、水濕是其主要的病理環(huán)節(jié),常交互存在,相因為患。治療本病均從氣(陽 )虛兼瘀血、水濕立論,以溫陽、益氣、活血、利水為基本治療大法,病證結(jié)合、衷中參西、補虛瀉實、標本兼治、知常達變,方可取得滿意的臨床療效。

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