王曉軍 朱衛(wèi)紅 高屹敏 楊瓊黎 王少峰 審校 陸乾人

上海市浦東新區(qū)黃樓衛(wèi)生服務中心 (上海 201205)

本文對國內針灸戒煙文獻從傳統(tǒng)中醫(yī)針灸戒煙機理的認識、現(xiàn)代醫(yī)學對針灸戒煙機制的研究及影響戒煙的因素作了扼要的概述,對其尚存在的諸多問題作了討論,從而體會到選擇合適的樣本,進行科學、合理、高質量的研究設計,確定客觀性及統(tǒng)一的療效評價指標和體系,加強戒煙機制的研究,才能使針灸戒煙總體研究成果得到世人公認。

傳統(tǒng)中醫(yī)對針灸戒煙機理的認識 中醫(yī)認為臟腑功能活動與九竅相連,脾開竅于口,肺開竅于鼻,而脾與胃互為表里。煙吸進口 ,經氣道吸入肺,日久煙毒滯留,肺臟受損,煙邪壅塞,肺失肅降,胃濁氣上蒸,吸煙者常有咳嗽、口干、鼻燥、痰多、咳吐黃痰,舌紅苔黃,脈略數(shù)等肺胃熱象?！鹅`樞?口問》:“耳者宗筋所聚也”、“十二經脈上結于耳”。耳是一個小組織器官,占人體比重甚微,它與人體臟腑經絡組織器官均有密切聯(lián)系?！盁煘樾翢嶂薄ｉL期吸煙 ,熱灼津液 ,陰液內耗,肺陰不足,氣隨陰虧,加之煙毒之氣內蘊,阻塞氣道,致痰濕淤血凝結 ,煙毒循經傳導到相關臟腑,導致臟腑功能不和,耳為宗脈之所聚,當有異常反應,刺激耳穴及頭針等瀉肺胃之熱,可達生理平衡而戒煙[1]。吸煙多在興奮、苦悶、思慮、交談中進行,取神門鎮(zhèn)靜安神,刺激肺、胃、口、脾、肺、內分泌、皮質下,經過經絡傳導,以調節(jié)人體功能而達到戒煙目的[2、3]。吸煙耗傷肺氣,肺失肅降,取穴多以肺經為主,列缺是肺經的絡穴,且有溝通表里,通調肺氣的作用[4];戒煙穴(甜美),與中脘、足三里配伍,可調理中焦之氣機,改善戒煙帶來的胃脘不適;與神門穴相配伍,可鎮(zhèn)靜安神,消除戒煙帶來的煩躁不安,對吸煙后的氣味覺改變,不再是舒適過癮的感覺,有的發(fā)苦 ,有的發(fā)澀 ,對香煙亦不是所喜歡的香味[5]。吸煙可導致熱灼津液 ,煉液成痰 ,痰熱阻塞氣道,肺失宣降,吸煙者常有咳嗽、痰多等癥狀,故取迎香、印堂以通肺竅,取合谷以清熱邪;脾胃為生痰之源,取足三里以調理脾胃功能;戒煙后可有煙癮煩躁、疲倦等癥,戒煙穴配合耳穴肺、內鼻、神門、皮質下以宣通肺氣,鎮(zhèn)靜安神;刺激耳穴有調理肺氣、鎮(zhèn)靜安神的作用。能消除或阻斷慢性吸煙者煙癮[6];吸煙者往往伴有陰虛血瘀、陰虛火旺等癥狀,取三陰交可滋陰活血;而耳穴與體穴配伍起到協(xié)同作用,既可改變吸煙者對香煙的口感,又可改善戒煙所帶來的煩躁不安等戒斷綜合癥狀,從而達到戒煙之目的[7]。迎香透鼻通能通鼻開竅;列缺為肺經絡穴,可宣肺止咳平喘;合谷為大腸經原穴,肺與大腸相表里,故其可清瀉肺與大腸經之邪熱,利咽止咳;足三里為足陽明經的合穴,既可健脾胃、化痰濁而止咳平喘,又能增強體質 ,諸穴相配,共奏清熱利咽喉、宣肺止咳之效,故能消除因長期吸煙而致的胸悶憋氣、咳嗽氣喘、咽干咽癢、汗出乏力等癥[8]。吸煙與口鼻有關,取迎香、頰車,以調整其對香煙的嗅覺和味覺;吸煙與心理需求有關,取與“神”有關的內關、神門、百會調心安神;合谷是治療面、口疾患的常用遠端穴位,故取以上諸穴共奏戒煙之效[9]。取手太陰經之合穴尺澤潤肺理氣,配手陽明經之原穴合谷鎮(zhèn)靜安絡;耳穴取肺、口解除因停止吸煙產生的不適感,取神門鎮(zhèn)靜安神[5],從而獲得滿意的戒煙效果。比較并分析針刺戒煙之文獻研究發(fā)現(xiàn),利用耳針、耳穴貼壓、激光照射進行戒煙治療的報道較多,常用耳穴有神門、肺、皮質下、口、氣管、交感等;耳穴貼壓比針刺治療具有痛苦少,操作簡便,療效顯著,病人易接受等優(yōu)點,值得臨床研究和推廣[10]。足三里、合谷、神門、迎香、甜蜜特定穴強刺激能在短時間內即起到戒煙的效果。耳針其治療持續(xù)時間長,除對癥治療外,還能對患者心理形成持續(xù)的良性刺激,加強治療效果。二者協(xié)同作用,比單一治療方法更有效[11]。

現(xiàn)代醫(yī)學對針灸戒煙機制的研究 煙草中的成分復雜,其種類高達 2000多種[12],含有尼古丁、香煙焦油、苯并芘、一氧化碳等近 100種化合物[6],但只有尼古丁像其它依賴性藥物如海洛因、可卡因一樣,可以在人和動物中引起耐受、依賴及戒斷綜合癥,尼古丁作用于腦的獎賞系統(tǒng),使其功能和結構發(fā)生改變[12]。戒煙可引起尼古丁停用綜合癥,出現(xiàn)神疲乏力、納差、厭食、動則汗出、性格改變、情緒不穩(wěn)定、精神抑郁、或思想不集中、煩躁不安、若有所失等,癥狀的輕重因人而異[5、8]。因此 ,阻斷依賴和腦內獎賞機制是戒煙行之有效的途徑[12]。吸煙成癮者欲罷不能的根本原因,在于長期吸煙造成人體對成癮物質的生理和精神依賴[16],在戒斷過程中,經常會出現(xiàn)戒斷綜合癥,特別是對于吸煙史長、吸煙量大者,戒煙是否成功,還要看能否有效的避免戒斷綜合癥的產生和減輕其癥狀[14]。生理戒斷癥狀通常是尼古丁突然撤離的結果[15]。成癮物質成癮的原因是由于外源性成癮物質大量進入體內后與中樞的阿片類受體相結合,致使內源性阿片類物質的分泌受到抑制,一旦外源性成癮物質停止供應,內源性阿片類物質的分泌不能滿足人體的需要,導致體內出現(xiàn)阿片類物質缺乏的狀態(tài),從而誘發(fā)出一系列戒斷綜合癥,造成了吸煙者對外源性成癮物質的依賴。針刺戒煙的機制則可能與針刺后誘發(fā)體內產生大量的內源性阿片類物質,從而彌補因內源性成癮物質供應中止造成的阿片類物質缺乏的狀態(tài),解除了吸煙者對外源性成癮物質的依賴[2、16]。慢性吸煙者較非吸煙者苦味覺閥值增高,苦味產生于尼古丁及苦味覺以舌根部較敏感有關,長期吸煙者對尼古丁有適應性,舌根部又多呈膩苔,導致對苦味覺的敏感性較差,耳針戒煙成功者,首先是自覺煙味發(fā)生異常改變,通過神經的調節(jié)作用,使吸煙者對煙草霧產生一種惡嗅感,從而不想吸煙[17];部分吸煙者再次吸煙時口腔味覺發(fā)生改變,有異味感[18],頭痛、惡心[19],是針刺戒煙產生效果的關鍵因素。經針刺治療后,改變了患者對煙味的口感,原先吸煙時欣快、輕松、興奮感,被口中發(fā)干、苦、澀、惡心、咳嗆取而代之,從而阻斷了吸煙者對香煙的依賴性,達到了戒煙的目的[20]。對部分吸煙者的口腔唾液的 PH值做測試,發(fā)現(xiàn)結果均高于正常值,針刺戒煙后可有不同程度的下降,證實了吸煙改變了口腔、食道、胃的內環(huán)境,而針刺后調節(jié)了口腔及機體其它部分的內環(huán)境,使吸煙者內環(huán)境恢復到正常水平,再吸煙時,則出現(xiàn)口苦、舌麻、頭暈、嗆咳等不適應癥狀,猶如一個初學吸煙的人[21]。因此,耳穴刺激后吸煙者味覺發(fā)生改變,有一定的物質基礎[22]。現(xiàn)代醫(yī)學認為,刺激耳穴后耳廓所分布的多種神經分枝與人體大腦、內臟、肢體相互溝通聯(lián)系,通過經絡與神經的傳導,而起到調節(jié)人體的功能活動,進一步調整人對煙味刺激的感受程度。耳穴中“口”位于耳甲腔上方近耳屏切跡處,“肺”位于耳甲腔外上方,兩穴均被來自第 2、3頸神經的耳大神經和枕小神經所支配,背面又受到來自迷走神經的耳支支配,由后面進針時針感主要起興奮交感神經的作用,也有部分副交感神經產生興奮作用;“神門”則位于耳的三角窩內 ,主要接受來自三叉神經的下頜神經的耳顳分支支配,針刺感應主要起到副交感興奮作用。在 3個耳穴中神門是主穴,針刺、按壓的感覺最明顯,引起的副交感興奮占優(yōu)勢地位,并和其他穴位協(xié)同作用[23]。取耳穴皮質下以消除大腦皮層的煙癮興奮灶 ,取腎上腺提高機體的應激能力[13],取足三里增加機體免疫功能[20],從而消除精神萎靡及肢體乏力等癥[13]。在最初吸煙時,所有感覺神經細胞傳導各種香煙信息至腦,大腦中樞收集所有信息于一點,隨著吸煙時間及吸煙量的增加,香煙信息會逐漸受到刺激擴大形成一個興奮中心區(qū)域,此中心興奮時,人就會有吸煙的欲望,針刺會抑制此興奮中心的活動,最終會由強到弱,由弱到無,一般 10至 15天后吸煙欲望會完全消失,但應避免再次吸煙,以免再次造成興奮中心的活動[24]。貼壓耳穴能消除或阻斷機體對煙癮的條件反射,而神門穴又是麻醉鎮(zhèn)痛要穴,能引起腦內內啡肽升高,可能與清除或阻斷人體對煙中尼古丁的依賴性有關,從而控制煙癮[18]。針刺戒斷的主要作用表現(xiàn)在其能抑制痛感上,這與針刺麻醉的作用非常相似,出現(xiàn)戒斷癥狀時所形成的痛感是無明確定位的彌散性疼痛,主要與丘腦非特異性核團有關,針刺后來自穴位的脈沖經脊髓—丘腦束到達網狀結構和皮質,從而改變疼痛的信息,使其變得可以耐受,甚至微不足道,而能得以繼續(xù)戒煙[25]。吸煙者垂體釋放 ACT H的水平與血漿內啡肽平行,吸煙后血漿內啡肽增高,吸1支煙后血漿亮—腦啡肽增加,而針刺后則恢復原水平,表明吸煙習慣的形成和維持與血漿亮—腦啡肽類物質的參與有關,針刺戒煙通過經絡和神經的調節(jié)作用,調整了血漿亮—腦啡肽的水平,從而使戒斷癥狀減輕[16、17]。吸煙可提高血中內啡肽的濃度,而針刺列缺正是通過中樞神經系統(tǒng)調節(jié)了血中內啡肽的水平,可以提高血中內啡肽的含量,也就是說在不吸煙的前提下,針刺列缺穴可以使血中內啡肽含量達到吸煙時的水平,從而使吸煙者得以持續(xù)戒煙[7]。通過對針刺孔最穴后健康人吸煙前后肺血流圖的觀察,發(fā)現(xiàn)針刺后血流圖波幅均明顯升高,接近于正常值水平,與吸煙后比較,差異顯著,其他各值均有相應變化而趨于正常值,表明針刺孔最穴能及時改善肺部血流狀況,使肺組織得到足夠的血、氧供應,起到良性調節(jié)性效應[26]。吸第2支煙時血漿皮質醇開始升高,至第5～ 6支煙時達高峰,對慢性吸煙者腎上腺、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴的排泄量測定明顯升高,耳穴針刺后有效者,可使其恢復至正常水平[16、17]。針刺后血漿皮質醇基礎含量較針刺前明顯下降[16]。針刺加耳穴貼壓治療戒斷癥可能是通過中樞神經系統(tǒng)調節(jié)血中的多巴胺等物質的水平,起到減輕并消除戒斷癥狀的作用,有關機理還有待進一步研究[27]。吸煙者血中碳氧血紅蛋白比不吸煙者明顯增高,改變了完整的紅細胞內外環(huán)境,對其紅細胞膜脂區(qū)的流動性有明顯影響,可能是煙中尼古丁的直接作用,或與尼古丁等衍生物引起一系列的神經遞質和內分泌作用有關。停止吸煙12h后,均值下降至不吸煙時的平均值,表明煙中尼古丁等有害物質對紅細胞膜脂區(qū)流動性的影響是可逆的。針刺耳穴口、肺、神門,紅細胞膜脂區(qū)期明顯低于吸2支煙后,引起的植物神經興奮和相互抑制,必然迅速地通過神經遞質和內分泌的改變而影響紅細胞膜脂區(qū)均值的變化[28]。對針刺療效的評價,多以有效率為準,缺乏客規(guī)性,柯替寧是尼古丁代謝產物,是近年來國內外流行病學研究中普通使用、較先進的評估戒煙狀況的客觀指標。實驗結果表明,治療后針刺組柯替寧含量明顯減少,前后對照均有顯著性差異,客觀地說明了針刺可達到戒煙的效果[29]。對耳壓戒煙者前后唾液或晨尿中硫氰胺鹽(SCN— )含量進行測定,初步證實它是鑒別戒煙者和非戒煙者,或戒煙是否成功的一個重要客觀指標,隨著吸煙量的增加,唾液中或晨尿中,SCN—值也增加,耳壓戒煙可降低 SCN—值,戒煙療效的不同,唾液中或晨尿中 SCN—值也不同,從而體現(xiàn)其不同的療效[30]。在戒煙后舊病復發(fā),有研究發(fā)現(xiàn)吸煙者肺泡表面會形成一種抗原抗體復合物,當停止吸煙后,此復合物刺激人體引發(fā)變態(tài)反應,可能引起舊病復發(fā)、復吸,有待進一步研究證實[11]。

影響戒煙的因素 有研究文獻資料發(fā)現(xiàn),吸煙者自身的戒煙愿望是獲得遠期戒斷療效的必要條件,但對近期療效無明顯影響,吸煙者自身對針刺戒煙療效的信心對其療效亦無明顯影響;還發(fā)現(xiàn)針刺戒煙療效中的心理因素成分主要來自治療者對吸煙者的精神支持,而并非來自吸煙者自身,即使完全排除心理因素,針刺戒煙似乎也不會受到明顯影響,因而尚不能說針刺是一種安慰療法,但并用心理療法和行為療法后,似乎可提高療效,提示心理因素對針刺戒煙的療效有一定的影響[31]。有將戒煙病人隨機分為單純耳穴貼壓組、耳穴貼壓加心理護理組,兩組結果有顯著性差異 ,后者伴隨癥狀改善,療效亦明顯高于前者,提示心理護理對耳穴貼壓戒煙有一定作用[32]。由于疾病或工作原因,主動戒煙者成功率高,與戒煙者的心理狀態(tài)與毅力有一定的關系;被動戒煙療效雖不及主動戒煙者,但也有一定效果,說明針刺對戒煙起到了作用,同時也說明了針刺和心理狀態(tài)對戒煙的影響不能忽視[11]。戒煙效果與毅力、自控能力密切相關。主動想戒煙效果好于被動者,主動戒煙的程度亦與戒煙效果呈正相關[18]。對吸煙者講述吸煙的危害,引導患者談談吸煙對自己的負面影響,介紹成功戒煙的案例,幫助患者樹立戒煙的信心,強調戒煙要循序漸進,逐步減少吸煙量,清洗帶煙味的衣被,盡量不與吸煙者在一起,避免煙味刺激產生的回憶反應,多喝水和果汁,有助于體內毒物的排除,并減輕咳嗽的癥狀,有利于成功戒煙[33]。在使用耳壓療法有效控制戒斷癥狀的基礎上,逐步遞減煙量 ,有利于緩解戒煙者的心理壓力,使其得以輕松、平穩(wěn)、持續(xù)地接受戒煙治療 ,直至成功戒斷[15]。吸煙數(shù)量及吸煙的煙齡與戒煙療效有一定關系,煙齡越短,日吸煙數(shù)量越少,療效越好。如果一次治療失敗 ,應該鼓勵患者盡早進行下一次治療,同時應配合心理社會治療,以提高治療效果[12]。針刺戒煙療效的取得與要求戒煙的主觀愿望是分不開的,需要戒煙者有嚴格的自律性和堅強的意志,自己下決心戒煙非常關鍵,以免戒了再吸。針灸戒煙是在吸煙者主觀想要戒煙的基礎上的一種協(xié)助療法,而不是像有病治病那樣的治療方法,它需要戒煙者積極配合[5]。有戒煙要求 ,能主動配合者療效最好,主觀愿望是戒煙的主要因素。戒煙者必須具備堅強的意志和毅力。工作環(huán)境、家庭也很重要,因為戒煙是一種“下意識”、“思維”、“味道”、的感覺戒除,所以吸煙者的自律性及醫(yī)者與周圍人的善意勸導是必不可少的[34]。

討論與體會 針灸戒煙療法秉承了中醫(yī)簡、便、廉、驗的特點,這種自然療法、整體療法確有其自身的優(yōu)勢和特色,具有療效迅速、痛苦少、毒副作用少、不受環(huán)境條件限制、對身心健康無損害、經濟負擔小的優(yōu)點,對戒斷綜合癥具有良好的調節(jié)作用,能夠提供長期的、有規(guī)律的、自主的良性刺激感應,不失為一種較為理想的綠色戒煙方法,很有實際推廣和應用價值。但其尚存在的問題亦不少,其即時效應尚不穩(wěn)定,遠期療效還有待進一步研究,大部分文獻仍處于臨床研究形式,論文報告內容不夠規(guī)范,方法學欠缺,沒有一種合適的安慰治療方法做對照,缺乏隨機、對照、雙盲等基本要素,治療操作技巧也因人而異,每個針灸師多根據(jù)自己的經驗來進行治療,所采用的穴位、針灸方法、療程極不統(tǒng)一,療效評定標準不統(tǒng)一,得出的結論相互間沒有可比性,因此,選擇大小適當?shù)臉颖?進行高質量的臨床研究設計,確定客觀性的臨床療效評價指標,不斷提高科研設計的科學性、先進性,以及加強針灸戒煙機制的研究,才能使針灸戒煙總體研究的成果得到世人的公認。一下子完全戒煙的方法,既沒有也不切合實際,不但會使戒煙者備受煙癮的折磨和煎熬,在生理上也不堪忍受,尤其對多次嘗試戒煙而失敗者來說,在其心理上造成極大的壓力。另外,針刺有一定的疼痛,部分患者尚不能接受,尚不能使吸煙者真正在輕松、愉快和不必用太大的毅力的狀態(tài)下成功戒煙,而又能保持其長期戒煙的療效。因而進行綜合戒煙療法治療,選擇合適的樣本,進行科學、合理、高質量的研究設計,確定客觀性及統(tǒng)一的療效評價指標和體系,規(guī)范并加強戒煙機制的研究,研制無痛、高效、復吸率盡可能降低、能反復使用的、療效持久的透穴吸收制劑和一整套戒煙療法,是今后努力的方向。

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