高天曙 河南省中醫(yī)院藥學(xué)部 (鄭州 450002)

高體三教授是河南中醫(yī)學(xué)院教授,全國(guó)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,善于運(yùn)用經(jīng)方治病,尤其擅長(zhǎng)脾胃病的治療,現(xiàn)就小柴胡湯變化治療胃失和降證的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

許多慢性胃病患者,纏綿反復(fù),歷久不愈。大都主訴服用了不少治療胃病的中西方藥纏綿反復(fù),效果不佳,究其原因此類疾病實(shí)乃臟腑之間功能失調(diào),而非脾胃單獨(dú)患病,其中最密切的是肝膽不利。此時(shí)運(yùn)用祖國(guó)醫(yī)學(xué)臟腑生理病理相互關(guān)系的理論和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),從而獲得了治療慢性胃病不能獨(dú)用胃藥,只有選用調(diào)理肝膽或與脾胃藥物相結(jié)合的方法才能提高療效[1]。

胃為水谷之海,主受納其氣以通降為順,脾主運(yùn)化其氣以升清為和。若胃失和降,則臨床常出現(xiàn)胃脘脹滿,或痞塞時(shí)痛,食欲不振,消化不良,或嘔逆吞酸,嘈雜難受,或兼胸脅脹痛,口苦咽干。舌苔白膩或黃膩,脈象細(xì)數(shù)或弦數(shù)等。最常見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之慢性胃炎、消化性潰瘍、膽囊炎及肝炎等病的過(guò)程中。在治法上除按胃腑本經(jīng)虛實(shí)寒熱失調(diào)論治外,大都要考慮與肝膽功能失調(diào)影響于脾胃有密切關(guān)系。因?yàn)樗鹊氖芗{與運(yùn)化,在于脾的升清、胃的降濁,而脾升胃降須依賴于肝膽的疏泄條達(dá)。故臨床配用一些調(diào)理肝膽方面的藥物,對(duì)消除胃失和降所致的癥狀確有幫助。如從臟腑之間的病理關(guān)系看“肝胃不和”、“土壅木郁”、“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾”等病理現(xiàn)象,尤其是清代黃元御認(rèn)為:“胃逆則甲木之根本不能下培,盤(pán)郁地上而戊土,故痛在心胸”[2],都說(shuō)明治療胃炎類疾病,選用調(diào)理肝膽方面藥物是符合疾病發(fā)展變化規(guī)律的,也是中醫(yī)診治疾病的特點(diǎn)之一。

經(jīng)方小柴胡湯本是醫(yī)治足少陽(yáng)膽經(jīng)功能失調(diào)證的代表方劑。運(yùn)用小柴胡湯化裁治療胃失和降證,即是治療胃病時(shí)運(yùn)用一些調(diào)理肝膽的藥物,其效果比單純運(yùn)用胃藥治胃病具有優(yōu)勢(shì)。再?gòu)睦顤|垣治療脾胃病的組方規(guī)律看,除用脾胃藥物組方外,妙在配合疏理肝膽之藥,驗(yàn)之臨床,療效頗佳。故后世醫(yī)者認(rèn)為李東垣是脾胃疾病論治專家。

臨床診治經(jīng)驗(yàn) 首先問(wèn)清病程長(zhǎng)短,此環(huán)節(jié)頗為重要,高老師認(rèn)為急性病多實(shí)多熱,病機(jī)相對(duì)簡(jiǎn)單;慢性病多虛多寒或寒熱錯(cuò)雜,病機(jī)復(fù)雜,遣方用藥須注意新病舊疾及臟腑間相互關(guān)系。

新發(fā)胃病 如果發(fā)病一周左右者屬于急性新病,一般以胃腑本身為主進(jìn)行虛實(shí)寒熱辨證論治,未必需要加入調(diào)理肝膽藥物,這是治療新發(fā)胃病的特點(diǎn)。

久治不愈之慢性胃病 即需在選用治療胃病方藥的同時(shí),要考慮加入一些調(diào)理肝膽的藥物;或以調(diào)理肝膽的藥物為主,少加健胃助消化的藥物。如此運(yùn)用于臨床,往往可獲良效。

大便因素 因便秘影響胃失和降者,理應(yīng)配合通下大便藥物,使其下通則胃腑和降。如屬實(shí)證,可配用麻子仁丸;如屬虛證,可參考濟(jì)川煎;如兼慢性腹瀉者,又需加用健脾升清止瀉類藥物,使其脾氣上升則促使胃和順降,可配合升陷湯及痛瀉要方等。

基本組方:柴胡、黃芩、黨參、半夏各15g,陳皮20g,桂枝、白芍、生姜、炙甘草各 10g,隨證變化:食欲不振者,加焦三仙、或配合保和丸等;嘔逆欲吐者,重用半夏、生姜、陳皮 ,加竹茹、砂仁等;胃部脹滿者,去黨參加枳實(shí)、焦三仙等;胃脘時(shí)痛者,配用柴胡桂枝鱉甲湯及玄胡等;如系慢性淺表性胃炎鏡檢有充血明顯者加銀花、連翹,水腫為主者加茯苓、澤瀉、豬苓等;如系膽囊炎類疾病影響于胃者,加金錢草、茵陳等;膽區(qū)不舒時(shí)痛者,加郁金、延胡索、青皮等;如屬慢性肝炎影響于胃而食欲不振者,合用四君子或逍遙散等;如系急性便秘屬實(shí)熱者,去黨參加用小承氣或麻子仁丸等;慢性便秘屬虛者,配合濟(jì)川煎加阿膠;慢性腹瀉或慢性結(jié)腸炎影響于胃者,可配用痛瀉要方或升陷湯等;如系胃及十二指腸潰瘍者,可加小建中湯或黃土湯。

典型病例 劉某,男,50歲。上腹疼痛,間斷性黑便十年。十年前無(wú)明顯因素逐漸出現(xiàn)上腹部疼痛脹滿納差疼痛無(wú)規(guī)律性,食后及空腹、夜間均可發(fā)生,時(shí)有返酸燒心,多次胃鏡提示糜爛出血性胃炎。患者常服洛賽克、胃得樂(lè)、甲氰咪胍、香砂養(yǎng)胃丸、嗎叮啉等,癥狀可稍減,十年間先后五次出現(xiàn)黑便,無(wú)嘔吐、燒心等。曾因幽門螺桿菌(++)服用奧美拉唑、阿莫西林、克拉霉素等。因常年胃病,終至形體消瘦、面色萎黃。近一個(gè)月上述癥狀再發(fā),胃脘部疼痛,壓痛明顯,未觸及明顯包塊,納差,腹脹,黃綠色大便,舌淡紅苔薄膩,脈沉弦。胃鏡:糜爛出血性胃炎;大便潛血(+)。辨證分析:肝膽郁滯,化瘀阻絡(luò),橫逆乘伐脾胃,共成肝膽脾胃功能失調(diào),故上腹脹滿疼痛;肝不藏血,脾不統(tǒng)血而成血證。中醫(yī)診斷:1、胃痛 (肝胃不和);2、血證(肝胃不和)。西醫(yī)診斷:糜爛出血性胃炎。治宜疏利肝膽,和胃止血。小柴胡湯合并黃土湯:柴胡 20g,黃芩、半夏、鱉甲、白術(shù)、阿膠、生地各15g,炙甘草、桂枝、附子、灶心土各10g。忌酒、辛辣刺激。

復(fù)診:患者服藥 3劑,自述上腹部疼痛減輕,余癥同前,納少、大便色深黃,未做潛血化驗(yàn)(未復(fù)查),腹脹。舌淡紅苔薄黃膩,脈弦數(shù)。中藥治療仍按肝膽脾胃功能失調(diào)論治,照上方加焦三仙各15g。又服6劑,上腹疼痛消失,脹滿也有所減輕,納食增加,大便色黃,復(fù)查大便潛血(-),余無(wú)不適,舌淡紅苔薄白,脈弦,中藥治療仍守原法,去焦三仙加雞內(nèi)金15g,繼服3劑。精神尚可,上腹疼痛脹滿均消失,食欲正常,大便色黃,時(shí)感乏力,未無(wú)不適,舌淡紅苔薄白,脈沉弦,中藥治療照上方去雞內(nèi)金,加黃芪 30g,當(dāng)歸 10g,繼服 6劑。兩年后來(lái)訪,胃病未再?gòu)?fù)發(fā)。

[1]王振生.小柴胡湯加味治療功能性消化不良 54例[J].陜西中醫(yī),2007,28(9):1214-1215.

[2]清?黃元御.黃元御醫(yī)書(shū)十一種 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:91.