(河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定071000)

我院自2007年9月～2010年4月對(duì)輸尿管上段結(jié)石并重度腎積水患者58例采用微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組58例，男38例、女20例，年齡31～74歲、平均49歲。結(jié)石位于左側(cè)27例，右側(cè)31例，9例合并同側(cè)腎結(jié)石，輸尿管內(nèi)結(jié)石大小1.1～2.6 cm;39例既往行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療，均無明顯效果，3例有開放取石手術(shù)史。合并腎功不全6例，糖尿病5例，高血壓9例，冠心病3例。所有患者術(shù)前行尿常規(guī)、B超、尿路平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)及CT檢查確定結(jié)石大小及位置，部分患者行利尿腎圖檢查觀察腎功能情況，上述相關(guān)檢查均提示患側(cè)腎臟有一定保留價(jià)值。

1.2 治療方法 硬膜外麻醉后先取截石位，患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，再改取俯臥位，腹部墊高，B超引導(dǎo)下18 G穿刺針經(jīng)腎中盞后組穿刺，穿刺有尿液溢出后置入腎穿刺專用導(dǎo)絲，退出穿刺針，用尖刀切開穿刺處皮膚及其下筋膜，應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張到F16，置入剝皮鞘，在灌注泵的灌注下置入輸尿管鏡，尋找腎盂輸尿管連接部，并找到輸尿管內(nèi)結(jié)石。應(yīng)用氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎排出或沖出。術(shù)后第1天復(fù)查尿路平片，若無大的結(jié)石殘留后則試行閉管，若無腰部憋脹及痛感后，則24 h后拔除造瘺管，術(shù)后1～2周拔除雙J管。

2 結(jié)果

本組58例均在B超引導(dǎo)下成功穿刺建立經(jīng)皮腎通道，建立通道后尋找腎盂輸尿管連接部時(shí)間(18±7)min，手術(shù)時(shí)間(56 ±13)min，清石率 93.1%(54/58)，4例殘留結(jié)石均小于0.8 cm，術(shù)后給予體外沖擊波碎石治療。無大出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后隨訪3個(gè)月～2 a，腎積水程度均不同程度改善，合并腎盂輸尿管連接部狹窄患者未出現(xiàn)再次狹窄。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石并重度腎積水應(yīng)首選經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，手術(shù)過程中建立通道相對(duì)容易，經(jīng)皮腎鏡在碎石的同時(shí)可腔內(nèi)處理輸尿管狹窄，但是其手術(shù)難度較大，技術(shù)水平要求較高［1］。

建立經(jīng)皮腎取石通道的體會(huì):①重度腎積水時(shí)，腎臟體積明顯增大，穿刺建立通道過程中，腎內(nèi)積水引出，腔內(nèi)皺褶明顯增多，腎皮質(zhì)變薄至一定程度，容易導(dǎo)致通道進(jìn)入深度不夠，常需在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整才能成功建立通道。本組19例，穿刺引流出尿液后，應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行通道擴(kuò)張留置剝皮鞘后，置入輸尿管鏡觀察剝皮鞘位置較淺，在輸尿管鏡直視下將鞘調(diào)整至合適深度。②穿刺腎盞的選擇對(duì)于順利找到腎盂輸尿管連接部并處理輸尿管內(nèi)結(jié)石至關(guān)重要。選擇中盞或上盞入路可便于輸尿管硬鏡順利進(jìn)入輸尿管并碎石取石，如穿刺下盞，輸尿管鏡需擺動(dòng)較大角度才能進(jìn)入輸尿管，一定程度可增加輸尿管損傷的幾率，當(dāng)然如選擇輸尿管軟鏡并應(yīng)用鈥激光碎石，因活動(dòng)角度較大，對(duì)于穿刺腎盞的選擇可能相對(duì)比較靈活［2］。

碎石及清石相關(guān)技巧:①建立通道后，向腎內(nèi)灌注等滲沖洗液，由于腎皮質(zhì)變薄，剝皮鞘與腎實(shí)質(zhì)貼緊程度差，高壓灌注過程中，容易導(dǎo)致液體外滲至腎周，經(jīng)過各種逆流途徑被機(jī)體吸收。因此，我們遵循在保證視野清晰的情況下盡量較小流量的原則，一般選擇的灌注壓力為30 kPa，流量控制在260～320 ml/min。②碎石過程中對(duì)較大的結(jié)石宜采用“蠶食”法，即從結(jié)石邊緣開始碎石，盡量將結(jié)石粉碎成沙粒狀，可以直接用高壓的水流沖出來，減少鉗夾取石的次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間［3］。剝皮鞘頭端置于腎盂輸尿管連接部或罩住結(jié)石，其目的是阻止結(jié)石碎塊在灌注水流的沖擊下逆行入腎盂或腎盞，造成結(jié)石殘留;碎石過程中，我們一般選用加壓輸血器經(jīng)輸尿管導(dǎo)管持續(xù)向腎盂方向注入生理鹽水，以免碎石下移超出取石范圍［4］。一旦出現(xiàn)較大結(jié)石進(jìn)入輸尿管遠(yuǎn)端超過取石范圍，可留置腎造瘺管后取截石位行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)。③對(duì)于輸尿管上段結(jié)石并重度腎積水者，可應(yīng)用輸尿管鏡逆行觀察是否可見結(jié)石，如能發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可應(yīng)用氣壓彈道碎出一條空隙后，將輸尿管導(dǎo)管越過結(jié)石插入腎盂，便于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中尋找腎盂輸尿管連接部。若輸尿管嚴(yán)重扭曲，逆行不能見到結(jié)石，可將手術(shù)床擺成頭低足高位，同時(shí)助手可用力將腎臟上擠，使腎臟上移，輸尿管迂曲程度會(huì)明顯減輕或被拉直，有利于尋找結(jié)石，避免強(qiáng)行進(jìn)鏡，留置輸尿管導(dǎo)管后行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。④術(shù)中尋找腎盂輸尿管連接部遇到困難，可應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲軟頭進(jìn)行試探性尋找，一般經(jīng)過調(diào)整鏡體角度可在導(dǎo)管或?qū)Ыz引導(dǎo)下找到。如仍不能尋找到，則首先放置腎造瘺管，取截石位后采用逆行法尋找結(jié)石，找到結(jié)石后可首先應(yīng)用氣壓彈道或激光碎出一條空隙，在此過程中盡量減小灌注流量，防止結(jié)石進(jìn)入腎內(nèi)，造成術(shù)后結(jié)石殘留［5］。碎出空隙后，擊碎剩余結(jié)石時(shí)，可將氣壓彈道探針壓住結(jié)石與輸尿管壁，這樣一方面可增大探針與結(jié)石的接觸面積，增加碎石的有效性，另一方面可減少結(jié)石上移的機(jī)會(huì)。對(duì)于順行法尋找腎盂輸尿管連接部失敗而逆行法將結(jié)石沖入腎內(nèi)者，可留置輸尿管導(dǎo)管后，行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或留置雙J管后行ESWL［6］。如遇結(jié)石以下輸尿管嚴(yán)重扭曲，逆行法尋找腎盂輸尿管連接部困難，不能強(qiáng)行進(jìn)鏡，以防止輸尿管撕裂或穿孔，在此種情況下可改行腹腔鏡下輸尿管切開取石或開放取石術(shù)［7］。

綜上所述，微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在輸尿管上段結(jié)石并重度腎積水清石率高，并發(fā)癥少，建立通道相對(duì)容易，但是要求技術(shù)水平高、技巧性強(qiáng)，需要在臨床工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高手術(shù)成功率。

［1］Rukin NJ，Ashdown DA，Patel P，et al.The role of percutaneous endopyelotomy for ureteropelvic junction obstruction［J］.Ann R Coil Surg Engl，2007，89(2):153-156.

［2］Jiang H，Wu Z，Ding Q，et al.Ureteroscopic treatment of ureteral calculi with holmium:YAG laser lithotripsy ［J］.J Endourol，2007，21(2):151-154.

［3］曾國(guó)華，李遜，吳開俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石［J］.中華泌尿外科雜志，2003，10(24):671-672.

［4］徐亞文，劉春曉，鄭少波，等.經(jīng)皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(2):281-282.

［5］Zhu Z，Xi Q，Wang S，et al.Percutaneous nephrolithotomy for proximal ureteral calculi with severe hydronephrosis:assessment of different lithotriptors［J］.JEndourol，2010，24(2):201-205.

［6］Lee YH，Tsai JY，Jiaan BP，et al.Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopic lithotripsy for management of large upper third ureteral stones［J］.Urology，2006，67(3):480-484.

［7］邵志強(qiáng)，劉成山，齊桓，等.ESWL、URL、PCNL 及后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石對(duì)比觀察［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(10):79-80.