熊瑛霞，王 真*，寧永忠

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京100038;2北京大學(xué)第三醫(yī)院)

嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克是急診最常見的危急重癥之一，威脅著人類的健康，平均病死率30% ～70%［1，2］，且發(fā)病率以每年增加 1.5% 的速度逐年上升［3］。對急診就診的患者3 h內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素及應(yīng)用抗生素之前進(jìn)行血培養(yǎng)已成為嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療指南中推薦的治療［4］。本研究回顧性分析此類患者感染部位及血培養(yǎng)結(jié)果，以指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性研究2008年6月～2009年6月在我院急診科就診時年齡18歲，并符合2001年國際膿毒癥定義會議關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥和(或)膿毒性休克的標(biāo)準(zhǔn)診斷［5］和美國拯救膿毒癥運(yùn)動數(shù)據(jù)庫(SSCdatabase)的標(biāo)準(zhǔn)。選取來院24 h內(nèi)送檢血培養(yǎng)患者共80例，其中男53例、女27例，年齡(67.3 ±18.62)歲，APACHE Ⅱ評分(19.96 ±6.11)分，臨床診斷為嚴(yán)重膿毒癥46例、膿毒性休克34例。

1.2 研究方法 采用Beckman Coulter LH750測血常規(guī);Olympus AU2700生化儀檢測肝腎功能、電解質(zhì)和血糖;美國IL公司GEM premier3000血?dú)夥治鰞x測定動脈血乳酸、動脈血?dú)?法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的BACT/Alert 3D儀器做血培養(yǎng)，VITEK 2儀器進(jìn)行細(xì)菌菌種鑒定和藥物敏感試驗(yàn)。感染部位確定據(jù)膿毒癥數(shù)據(jù)庫的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 感染部位 肺部感染(肺炎或膿胸)最多，占67.5%(54/80)，其他依次為急性腹腔感染23.75%(19/80)、泌尿系感染 12.5%(10/80)、皮膚或軟組織感染8.75%(7/80)、腦膜炎 5%(4/80)、心內(nèi)膜炎2.5%(2/80)。

2.2 血培養(yǎng)結(jié)果 66.2%(53/80)患者血培養(yǎng)結(jié)果為陰性，33.8%(27/80)患者得到陽性血培養(yǎng)結(jié)果。有2例患者血培養(yǎng)有2種致病菌。陽性結(jié)果中排在首位的是大腸埃希菌，占40.7%(11/27)，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株有3例;其他依次為金黃色葡萄球菌22.2%(6/27，包括2株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、人葡萄球菌14.8%(4/27)，陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌、產(chǎn)酸克雷伯桿菌、熒光假單胞菌、奇異變形桿菌、克呂沃氏菌屬、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌屬某些種各1例，分別占3.7%。

3 討論

本研究中嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者的感染部位依次為肺部、腹部和泌尿系感染，和文獻(xiàn)報(bào)道的感染途徑依次為呼吸道感染、泌尿系感染和腹腔內(nèi)感染［4，6，7］基本一致。27 例陽性血培養(yǎng)中致病菌最為多見的為革蘭陰性桿菌，其次為葡萄球菌。血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)為我們明確致病菌，評價抗生素療效調(diào)整抗生素提供了較為可靠依據(jù)，使抗生素應(yīng)用更具有針對性更為合理。

研究表明盡管大部分嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者臨床很近似由細(xì)菌或真菌引起的膿毒癥和膿毒性休克，但是超過50%的患者血培養(yǎng)是陰性的。我們的研究中血培養(yǎng)的陽性率僅33.8%，分析可能的原因:留取標(biāo)本量較少，通過對急診科護(hù)士問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70%的護(hù)士抽取血培養(yǎng)的標(biāo)本在5～10 ml，這較推薦的至少采集兩處血液標(biāo)本且采血量不應(yīng)少于10 ml偏少;標(biāo)本保存不適當(dāng)。

目前，抗生素應(yīng)用很大方面基于臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)治療。在嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克前或確認(rèn)膿毒性休克時，宜盡早靜脈應(yīng)用抗生素治療。并在應(yīng)用抗生素前留取合適的標(biāo)本。以評價抗生素治療方案，達(dá)到理想的臨床治療效果，防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，減少毒性及降低費(fèi)用。

［1］Martin GS，Mannino DM，Eaton S，et al.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000［J］.N Engl J Med，2003，348(16):1546-1554.

［2］Angus DC，Linde-Zwirble WT，Lidicker J，et al.Epidemiology of severe sepsis in the United States:analysis of incidence，outcome，and associated costs of care［J］.Crit Care Med，2001，29(7):1303-1310.

［3］Dombrovskiy VY，Martin AA，Sunderram J，et al.Rapid increase in hospitalization andmortality rates for severe sepsis in the United States:a trend analysis from 1993 to 2003［J］.Crit Care Med，2007，35(5):1244-1450.

［4］Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock:2008［J］.Intensive Care Med，2008，34(4):783-785.

［5］Levy MM，F(xiàn)ink MP，Marshall JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference［J］.Crit Care Med，2003，31(4):1250-1256.

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［7］Van Amersfoort ES，Van Berkel TJ，Kuiper J.Receptors，mediators，and mechanisms involved in bacterial sepsis and septic shock［J］.Clin Microbiol Rev，2003，16(3):379-414.