田 軒，劉建龍，賈 偉，蔣 鵬，侯曉蕾

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

隨著經(jīng)濟(jì)社會的高速發(fā)展，創(chuàng)傷的發(fā)病率與日俱增并逐漸成為致死致殘的主要病因。血管損傷的初期和最終結(jié)果很大程度上取決于致傷物或受傷機(jī)制，正確診治血管損傷確定受傷機(jī)制是非常重要的。血管外傷占所有創(chuàng)傷的3%［1］。現(xiàn)將我院近10 a收治的腘動脈損傷病例的病因研究匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2000年1月～2010年1月10 a來接治的各種創(chuàng)傷并發(fā)急性腘動脈損傷病例，所有病例經(jīng)手術(shù)或DSA造影證實(shí)明確有腘動脈不同程度的損傷，包括完全或不全斷裂、內(nèi)膜輾搓血栓形成腘動脈阻塞。無急性外傷原因所致腘動脈阻塞病例不包括在內(nèi)。

1.2 研究方法 按照性別、年齡、損傷原因、類型、傷情資料、治療方法、治療結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)分析。

2 結(jié)果

2.1 性別和年齡分布 總病例數(shù)168例，其中男149 例(88.7%)、女 19 例(11.3%)，男女比例存在顯著性差異(χ2=61.32%，P ＜0.005);年齡 3 ～69歲、平均33.8歲，其中45歲以下128例(76.2%)、20～60歲129例(76.8%)。

2.2 致傷原因 車禍傷81例(48.2%)、工作傷42例(25.0%)、刀刺傷 11 例(6.5%)、火器傷 6 例(3.6%)、生活傷 23 例(13.7%)、醫(yī)源傷 5 例(3.0%)。

2.3 類型 開放性損傷119例(70.8%)、閉合性損傷49 例(29.2%);銳性損傷 27 例(16.1%)、鈍性損傷141例(83.9%)。

2.4 合并傷 休克24例(14.3%)、骨折/脫位125例(74.4%)、神經(jīng)損傷81 例(48.2%)、靜脈損傷66例(39.3%)。

2.5 5P征 疼痛 102例(60.7%)、蒼白 56例(33.3%)、無 脈 142 例 (84.5%)、麻痹 80 例(47.6%)、感覺異常95 例(56.5%)。

2.6 轉(zhuǎn)歸 完全改善68例(40.5%)、部分改善59例(35.1%)、無改善(截肢)41 例(24.4%)。治療手術(shù)組 152例(90.5%)，其中完全改善 66例(43.4%)、部分改善48 例(31.6%)、無改善(截肢)38 例(25.0%)。非手術(shù)組16 例(9.5%)，其中完全改善2 例(12.5%)、部分改善11 例(68.8%)、無改善(截肢)3 例(18.8%)。

3 討論

腘動脈由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)，在外力作用時(shí)不能以移位的方式來緩沖外力。因此臨床上常見的股骨髁上骨折、外傷性膝關(guān)節(jié)脫位髁部粉碎性骨折及對腘窩部的鈍器傷、輾搓傷、醫(yī)源性操作均可造成腘動脈損傷。腘動脈損傷已不再是致命傷，我院的救治存活率已達(dá)100%，但有較高的致殘率。西方國家報(bào)道自二戰(zhàn)時(shí)期的80%截肢率已大大降低，近年截肢率仍高達(dá)10% ～15%［2］，我院近10 a 的統(tǒng)計(jì)亦達(dá)24.4%，而截肢的主要原因是延遲診斷及治療，因此詳細(xì)了解現(xiàn)代腘動脈損傷的特點(diǎn)，提高早期診斷率是很有必要的。

隨著經(jīng)濟(jì)社會的迅速發(fā)展，肢體損傷合并血管損傷的病因已發(fā)生很大變化，與西方發(fā)達(dá)國家亦有較大區(qū)別。腘動脈損傷在美國第一為槍彈傷(79%)，而英國60%為醫(yī)源性［1］。根據(jù)我院的調(diào)查，車禍及工業(yè)傷在我國則為首發(fā)(73.2%)，其次為生活傷(13.7%)，火器傷僅有3.6%，除因介入治療血管穿刺因素，醫(yī)源性腘動脈損傷病例僅占3%(均為骨科手術(shù)中誤傷，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)以及條件具備所有病例得到了滿意的療效。隨著外周血管介入治療的迅猛發(fā)展醫(yī)源性腘動脈損傷不會少見，更應(yīng)提高警惕盡早發(fā)現(xiàn)及早治療)。運(yùn)動損傷似乎表現(xiàn)為慢性，本組研究未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動導(dǎo)致的急性腘動脈損傷病例。本組從患者年齡發(fā)現(xiàn)具有勞動能力的傷員占大多數(shù)，治療效果的好壞伴隨更大的社會意義。鈍性損傷似乎更易造成腘動脈損傷，鈍性傷后的暫時(shí)性組織空腔可能是由迅速加速或減速造成的。這些暫時(shí)性空腔形成時(shí)處于解剖固定的部位受到的沖擊最重。鈍性損傷所造成的血管損傷病理表現(xiàn)往往是內(nèi)膜斷裂、卷曲、血栓形成，或動脈完全斷裂殘端迅速痙攣回縮、血栓形成，局部出血量較少，很少形成局部搏動血腫，臨床上表現(xiàn)僅為遠(yuǎn)端的缺血。如果側(cè)支循環(huán)開放較好，遠(yuǎn)端的缺血表現(xiàn)甚至不太明顯。因此早期有一定隱匿性，易延誤治療。

依據(jù)動脈損傷硬性和軟性體征幫助早期診斷已得到共識［3］。動脈造影仍然是診斷四肢動脈損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。優(yōu)點(diǎn)包括可以充分判斷損傷范圍、遠(yuǎn)端循環(huán)狀況以及制定手術(shù)方案等，還有助于確定修復(fù)是否滿意。動脈造影的準(zhǔn)確率在92% ～98%，對于確診臨床無異常表現(xiàn)的損傷(隱匿性動脈損傷)也是十分可靠的［4］，主要的誤差在于假陽性而不是漏診。由于是有創(chuàng)性檢查，造影劑又有潛在的腎毒性，動脈造影有時(shí)會造成嚴(yán)重并發(fā)癥，使患者病情加重，進(jìn)一步增加治療費(fèi)用，更重要的是可能延誤最佳的修復(fù)時(shí)機(jī)。目前臨床上不得不選擇動脈造影的另外原因則是必須準(zhǔn)備必要的動脈損傷證據(jù)。本組閉合性損傷的病例幾乎都進(jìn)行了動脈造影，明確診斷的同時(shí)客觀上延誤了治療。我們認(rèn)為警惕肢體動脈損傷的可能并嚴(yán)格體檢對早期診斷是最關(guān)鍵的。ABI監(jiān)測小于0.9的患者大動脈損傷敏感度95%，特異度97%，陰性率99%。ABI的監(jiān)測雖無創(chuàng)，由于設(shè)備以及技術(shù)的不普及，在急診進(jìn)行動脈損傷的篩查還有一定的限制。本組研究84.5%患者表現(xiàn)遠(yuǎn)端脈搏消失，33.3%表現(xiàn)皮膚顏色蒼白，可見脈搏消失是最直觀、最簡單的體證，在遠(yuǎn)端脈搏消失，雙下肢遠(yuǎn)端脈搏不對稱或靜脈充盈、皮膚顏色不對稱時(shí)，動脈損傷的可能性很大。

［1］Compton C，Rhee R.Peripheral vascular trauma［J］.Perspect Vasc Surg Endovasc Ther，2005，17(4):297-307.

［2］Menakuru SR，Behera A，Jindal R，et al.Extremity vascular trauma in civilian population:a seven-year review from North India［J］.Injury，2005，36(3):400-406.

［3］Asensio JA，Kuncir EJ，García-Núnez LM，etal.Femoral vessel injuries:analysis of factors predictive of outcomes［J］.JAm Coll Surg，2006，203(4):512-520.

［4］Graves M，Cole PA.Diagnosis of peripheral vascular injury in extremity trauma［J］.Orthopedics，2006，29(1):35-37.