孫正陽，徐愛云

(淮安市第一人民醫(yī)院分院，江蘇淮安223002)

近年來，隨著BO理念的推廣和內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步，應(yīng)用微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定技術(shù)(MIPPO)以鎖定加壓鋼板(LCP)橋接固定成為骨折治療的一種新的有益的探索。2008年8月～2009年8月，我們應(yīng)用MIPPO技術(shù)LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折21例，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男16例、女5例，年齡20～63歲、平均37.2歲。骨折以AO分型標(biāo)準(zhǔn)，A型5例，B型11例，C型5例，均為新鮮骨折，15例伴有腓骨骨折。其中閉合骨折13例，開放性骨折8例。本組患者均經(jīng)相關(guān)處理至軟組織條件良好后行手術(shù)治療，平均傷后9.5 d手術(shù)，均采用AO 4.5mm脛骨遠(yuǎn)端干骺端LCP及螺釘固定，腓骨骨折采用重建鋼板固定。

1.2 手術(shù)方法 患者于硬膜外麻醉下，平臥于牽引床上，氣囊止血帶維持，先行腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定，再于C型臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)下通過牽引床或手法牽引閉合復(fù)位，必要時(shí)小切口切開輔助復(fù)位。對(duì)于關(guān)節(jié)面骨折行閉合復(fù)位不成功可于脛骨前側(cè)行切開復(fù)位以拉力螺釘固定。于內(nèi)踝尖前上方向近端做一縱行皮膚切口直達(dá)骨膜，長(zhǎng)3～4 cm，保護(hù)大隱靜脈，深筋膜下分離，在骨膜與深筋膜間用骨膜剝離器建立軟組織通道，鋼板近端預(yù)彎以貼服內(nèi)踝，將鎖定鋼板自皮下，骨膜外推入切口經(jīng)骨折線沿脛骨前內(nèi)側(cè)至骨折近端。根據(jù)透視調(diào)整鋼板位置滿意，鋼板遠(yuǎn)近端以克氏針臨時(shí)固定，用一塊等長(zhǎng)的鎖定鋼板在皮外準(zhǔn)確定出遠(yuǎn)近端螺釘置入的位置，各取一切口長(zhǎng)0.5～0.8 cm，用帶鎖導(dǎo)向器固定鋼板遠(yuǎn)近端鎖定孔，依次鉆孔并用自攻螺釘鎖定固定。鎖定鋼板的兩端各擰入3～4枚螺釘。取出臨時(shí)固定的克氏針。攝片確認(rèn)骨折對(duì)位，鋼板螺釘位置及下肢力線有無成角、旋轉(zhuǎn)、長(zhǎng)度有無縮短及關(guān)節(jié)面有無傾斜?？p合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后小腿石膏托固定，抬高患肢，輔以消腫藥物應(yīng)用，3～7 d拆除石膏進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。出院后定期復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)功能鍛煉及逐漸負(fù)重行走，一般術(shù)后1個(gè)月左右開始部分負(fù)重并逐漸參加負(fù)重，3個(gè)月完全負(fù)重。術(shù)后定期復(fù)查。

2 結(jié)果

本組患者平均手術(shù)時(shí)間82.3 min，術(shù)中19例獲接近解剖復(fù)位，2例達(dá)可接受復(fù)位，術(shù)后手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，無一例發(fā)生軟組織并發(fā)癥。21例均獲8～18個(gè)月隨訪、平均15個(gè)月，均骨性愈合，愈合時(shí)間3～8個(gè)月、平均4.5個(gè)月。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為骨折臨床愈合及X線顯示斷端骨痂明顯連接，骨折線模糊，有骨小梁通過。采用Tenny-Wiss踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)［1］，從疼痛、行走、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及軟組織腫脹等方面進(jìn)行功能評(píng)估，優(yōu)14例，良6例，可1例，優(yōu)良率 95.2%。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折因部位特殊、血運(yùn)較差、軟組織覆蓋少且多伴有軟組織損傷，傳統(tǒng)的手術(shù)治療多遵循AO原則，主要強(qiáng)調(diào)骨折固定的穩(wěn)定性，骨的生物學(xué)因素常被忽視，通常手術(shù)存在創(chuàng)傷大、應(yīng)力遮擋、骨折端血供破壞嚴(yán)重及骨折不愈合及延遲愈合等問題。

MIPPO是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，其核心是盡量避免直接暴露骨折端，應(yīng)用間接復(fù)位技術(shù)或輕柔的直接復(fù)位技術(shù)，最大程度地保護(hù)骨折端及其周圍的血運(yùn)，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境。應(yīng)用小的遠(yuǎn)離骨折區(qū)域的切口，肌肉下、骨膜外插入較長(zhǎng)的橋接接骨板以達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定固定。不強(qiáng)求非關(guān)節(jié)面復(fù)雜骨折的解剖復(fù)位，但要求糾正短縮、成角、旋轉(zhuǎn)移位。涉及關(guān)節(jié)面的骨折必須解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。

MIPPO結(jié)合LCP的應(yīng)用是近年在BO思想指導(dǎo)下發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，它是用微小創(chuàng)傷、最小的侵襲、最小的生理干擾達(dá)到最佳外科治療的一種新的外科技術(shù)。MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)注意:①合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，避開組織水腫高峰期，待組織腫脹好轉(zhuǎn)后手術(shù)，手術(shù)切口盡量遠(yuǎn)離創(chuàng)傷區(qū)域，避開皮傷口等位置，保證在無張力下縫合。應(yīng)用接骨板和MIPPO技術(shù)進(jìn)行脛骨遠(yuǎn)端骨折固定，多采用內(nèi)側(cè)經(jīng)皮隧道，脛骨內(nèi)側(cè)軟組織薄弱，血運(yùn)較差，一旦處理不當(dāng)，則會(huì)出現(xiàn)傷口不愈、感染、甚至軟組織缺損、鋼板外露等嚴(yán)重后果。本組患者均經(jīng)相關(guān)術(shù)前處理，軟組織條件改善后手術(shù)，無一例發(fā)生切口及軟組織并發(fā)癥。②腓骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位固定對(duì)于脛骨骨折的復(fù)位起到輔助作用，并且加強(qiáng)了LCP的抗軸向力和抗扭轉(zhuǎn)力。因此對(duì)于合并腓骨骨折的，我們常規(guī)先行腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。③LCP固定應(yīng)遵循“鋼板長(zhǎng)跨度、螺釘?shù)兔芏取痹瓌t。內(nèi)固定的穩(wěn)定性取決于LCP的軸向強(qiáng)度和扭轉(zhuǎn)剛度，LCP較短會(huì)影響內(nèi)固定后整體結(jié)構(gòu)的軸向強(qiáng)度和扭轉(zhuǎn)剛度［2］。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)每個(gè)主要骨折端使用2枚鎖釘即可達(dá)到力學(xué)穩(wěn)定，但較易發(fā)生過載所致螺釘斷裂，而骨折端每側(cè)超過3枚鎖釘固定后LCP的軸向強(qiáng)度增加就不明顯了，當(dāng)骨折端每側(cè)超過4枚鎖釘固定后LCP的扭轉(zhuǎn)剛度同樣增加不明顯［3］。Gautier［4］等認(rèn)為對(duì)于粉碎性骨折 LCP 的長(zhǎng)度盡量達(dá)到骨折線長(zhǎng)度的2～3倍以上，簡(jiǎn)單骨折則要大于8～10倍。螺釘密度宜低，螺釘密度小于0.4 ～0.5。Wagner［5］提出以 LCP 橋接固定骨折的指導(dǎo)原則是:斷端兩側(cè)至少2枚以上鎖定螺釘，每側(cè)螺釘至少通過4層皮質(zhì)，LCP跨越節(jié)段粉碎區(qū)域處至少空出3個(gè)釘孔不予固定以降低鋼板局部負(fù)荷。這種彈性固定結(jié)構(gòu)可以促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)所謂的“二次骨愈合”［4，5］。并且通過載荷分散，避免應(yīng)力集中，減少了內(nèi)固定失敗的可能性。④術(shù)中盡可能使用MIPPO技術(shù)，不強(qiáng)求骨折的絕對(duì)解剖復(fù)位，但對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折盡可能解剖復(fù)位，盡量避免過多剝離軟組織以保護(hù)血運(yùn)，最大限度恢復(fù)骨與關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境。對(duì)于閉合復(fù)位困難的，可附加小切口切開輔助復(fù)位。正確使用導(dǎo)向器，鉆孔必須經(jīng)鉆頭導(dǎo)向器進(jìn)行，以免破壞鋼板上的釘孔螺紋及方向偏差而導(dǎo)致鎖定失效，有報(bào)道偏離鎖定角度10°，則抗壓力會(huì)減少達(dá)70%［6］。LCP應(yīng)用時(shí)大多不需塑形，但我們認(rèn)為由于脛骨遠(yuǎn)端的特殊解剖形態(tài)，內(nèi)側(cè)軟組織包容有限，LCP又是由內(nèi)側(cè)置入，置入前最好按脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)外形做適當(dāng)塑性以免鋼板遠(yuǎn)端頂于皮下導(dǎo)致疼痛不適。⑤術(shù)后功能鍛煉同樣重要，早期部分負(fù)重能發(fā)揮鋼板橋式固定的彈性優(yōu)勢(shì)，在骨痂形成期給予斷端適當(dāng)?shù)牧夹粤W(xué)刺激，促進(jìn)骨折二次愈合。本組患者均于術(shù)后1個(gè)月左右開始部分負(fù)重(10 kg)功能鍛煉，以后逐漸增加負(fù)重，3個(gè)月完全負(fù)重，6個(gè)月棄拐，骨折愈合良好，未發(fā)生骨折不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂等情況。

總之，應(yīng)用MIPPO技術(shù)LCP橋式固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，創(chuàng)傷小，能夠有效保護(hù)骨折端血運(yùn)，并且穩(wěn)定性好、應(yīng)力遮擋小、符合彈性固定理念，是一種能夠有效保護(hù)血運(yùn)對(duì)并促進(jìn)骨折的愈合的新技術(shù)。

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