胡金剛，曾 敏，孫 琳，孫保勝

(1武警北京總隊(duì)第三醫(yī)院，北京100041;2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京市兒童醫(yī)院)

先天性肌性斜頸為兒童常見(jiàn)畸形之一，患病率可高達(dá)0.1% ～0.4%［1］。如無(wú)特別禁忌證，應(yīng)在1～2歲期間治療，6歲以上手術(shù)效果較差，但常有各種原因延誤診治致年齡偏大，病變較重，影響療效［2］。我科2001年1月～2008年6月采用胸鎖乳突肌雙極松解和肌腱部分切除術(shù)，術(shù)后行枕頜吊帶牽引，配戴胸頸聯(lián)合支具聯(lián)合治療6～14歲大齡肌性斜頸48例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男31例、女17例，6～8歲37例、8～10歲8例、10～14歲3例。左側(cè)32例，右側(cè)16例。全部病例均存在顏面部的明顯不對(duì)稱，面部畸形嚴(yán)重15例，患側(cè)顏面發(fā)育顯著落后，除頭頸偏斜以外，其中有8例雙肩高低不平，脊柱有繼發(fā)性側(cè)彎畸形，患側(cè)胸鎖乳突肌縮短2～4 cm、平均縮短2.86 cm。

1.2 治療方法 患者平臥位，靜脈復(fù)合麻醉，墊高肩部，頭后仰，顏面部向健側(cè)傾斜，完全顯露患側(cè)攣縮緊張的胸鎖乳突肌。手術(shù)一般先于胸鎖乳突肌乳突端取緊鄰乳突下方橫切口，分離顯露胸鎖乳突肌乳突端附著肌腱，血管鉗挑起后，直視下予以切斷松解。采用鎖骨上一橫指處橫切口，完全顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭，向上游離胸鎖乳突肌并將其切除1～1.5 cm，使肌肉斷端保持足夠的分離間隙，沿該肌探查周圍頸闊肌和深淺筋膜等，如有攣縮，亦應(yīng)給予松解。胸鎖乳突肌兩極切斷后，以使肌肉完全松解。松解結(jié)束后，請(qǐng)麻醉師協(xié)助患者扶正、左右側(cè)屈頭頸部，檢查有無(wú)緊張、攣縮軟組織。如有緊張組織，繼續(xù)松解，直至完全松解無(wú)緊張組織存在為止。術(shù)后包扎、固定頭頸部呈過(guò)度矯正位，該矯正位既能保持頭部偏向健側(cè)，以防止切斷后的癱痕、肌肉再次粘連、攣縮，也可使頸椎周圍韌帶逐漸變松弛。術(shù)后第2天行枕頜吊帶牽引，牽引時(shí)間1周左右，避免已松解的頸肌軟組織再度粘連，出院時(shí)給患兒配戴胸頸聯(lián)合支具，出院后繼續(xù)佩戴胸頸聯(lián)合支具1個(gè)月左右，進(jìn)一步矯形和維持矯形效果。

1.3 療效判定 優(yōu):頸部活動(dòng)完全正常，兩側(cè)胸鎖乳突肌長(zhǎng)度均等，肌外形滿意;良:頸部活動(dòng)正常或稍微受限，患側(cè)胸鎖乳突肌縮短在1 cm內(nèi)，肌外形尚可;差:頸部活動(dòng)有改善，但仍受限，面部有不對(duì)稱畸形，患側(cè)胸鎖乳突肌縮短長(zhǎng)度在1 cm以上，肌外形消失［3］。

2 結(jié)果

本組術(shù)后隨訪3～10 a、平均6.13 a，按上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià):優(yōu)38例，占79.17%;良7例，占14.58%;差3例，占6.25%。優(yōu)良率達(dá) 93.75%。3例療效差的原因可能與年齡偏大，已出現(xiàn)的頸椎骨質(zhì)改變，面部、頭顱的繼發(fā)畸形難以矯正有關(guān)。面部不對(duì)稱畸形無(wú)明顯改善，但無(wú)繼續(xù)加重。1例出現(xiàn)一過(guò)性乳突切口周圍皮膚麻木感。

3 討論

先天性肌性斜頸的治療效果取決于手術(shù)治療時(shí)機(jī)、手術(shù)方法和術(shù)后的一些處理［4，5］。隨年齡增大，病程延長(zhǎng)而程度加重，有的還出現(xiàn)各種繼發(fā)畸形，如斜視、頸椎側(cè)彎等，年齡越大療效越差，術(shù)中徹底雙極松解及術(shù)后有效的枕頜吊帶牽引及配戴矯形支具是矯正畸形和防止復(fù)發(fā)的重要措施。

3.1 手術(shù)處理 手術(shù)切口采用頸橫紋方向切口，術(shù)后癱痕很小，切斷胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭時(shí)應(yīng)注意切斷處不可距鎖骨及胸骨太近，以防斷端骨化粘連。向下松解時(shí)注意勿損傷肺尖胸膜及鎖骨下血管。手術(shù)廣泛徹底松解是提高治療效果的關(guān)鍵，尤其術(shù)中必須將攣縮組織充分松解，包括皮下深、淺筋膜、頸闊肌以及頸血管鞘，受累深層筋膜或肌肉如頸動(dòng)脈鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌、斜方肌等需徹底松解切斷，但要防止誤傷神經(jīng)及血管。同時(shí)切斷胸鎖乳突肌乳突頭，即所謂的“雙極松解”［6］，在分離，顯露和松解乳突頭時(shí)，要注意保護(hù)淺層的耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)的分支。本組有1例術(shù)后出現(xiàn)切口局域皮膚麻木感，持續(xù)1個(gè)月后癥狀消失。切口行全層皮膚縫合，用4-0可吸收線行皮內(nèi)連續(xù)縫合能減少切口癱痕形成，效果更佳。

3.2 術(shù)后處理 術(shù)后次日立即應(yīng)用枕頜吊帶牽引，取頭高足低(抬高床頭10～20 cm)體位，保持頭頸部于伸展中立位并略向健側(cè)傾斜。重量為體質(zhì)量的1/10，最大重量不超過(guò)5 kg，牽引可以阻止患兒習(xí)慣性頭頸偏斜，每天除進(jìn)餐及解便短暫棄除牽引外，其余時(shí)間均應(yīng)堅(jiān)持在牽引狀態(tài)，這是鞏固松解、獲得較好效果的又一個(gè)重要手段［6］。牽引應(yīng)堅(jiān)持術(shù)后1～2周(患兒適應(yīng)后可回家牽引)。對(duì)患兒牽引時(shí)重量應(yīng)逐漸增加，避免出現(xiàn)大重量牽引引起患兒頭暈、惡心、嘔吐等腦缺血癥狀［7］。

3.3 術(shù)后處置防止粘連復(fù)發(fā) 患兒出院后需配戴胸頸聯(lián)合支具進(jìn)一步矯形，支具以胸部部分為支撐，頜面托固定下頜歪向患側(cè)，頭略倒向健側(cè)，傾斜角度為15°～30°，此姿勢(shì)能使患側(cè)頸部最大程度過(guò)伸，而且能夠持續(xù)保持過(guò)伸狀態(tài)，對(duì)患側(cè)過(guò)緊皮膚牽拉效果較佳。頜面托支點(diǎn)有萬(wàn)向軸，可方便調(diào)整角度，具體根據(jù)患兒情況調(diào)整，頜面托外面應(yīng)用海綿包裹，舒適度好，透氣性好，和傳統(tǒng)的石膏支具相比患兒易接受，且此支具配戴方便，患兒家屬評(píng)價(jià)良好。堅(jiān)持配戴支具1個(gè)月，本組病例效果較佳。

總之，大齡兒童斜頸患者多伴有面部不對(duì)稱，雙肩不平甚至脊柱畸形，癥狀嚴(yán)重的患兒甚至患側(cè)頸部皮膚較緊，行雙極松解及術(shù)后早期應(yīng)用枕頜吊帶牽引，對(duì)大齡兒童肌性斜頸治療尤為重要，配戴支具使頭頸過(guò)度矯正，將較緊的頸部皮膚拉開(kāi)。胸頸聯(lián)合支具更有效的保持矯形效果，對(duì)防止復(fù)發(fā)效果滿意。

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［3］柳江太.先天性肌性斜頸的手術(shù)治療［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，1999，15(1):362.

［4］孟釗，高瑞敏，甄素芬.小兒先天性肌性斜頸的診斷與綜合治療［J］.河北醫(yī)藥，2004，26(3):241.

［5］Cheng JC，Wong MW，Tang SP，et al.Clinical determinants of the outcome ofmanual stretching in the treatment of congenitalmuscular torticollis in infants.A prospective study of eighthundred and twenty-one cases［J］.JBone Joint Surg Am，2001，83-A(5):679-687.

［6］曾繁林，吳金海，孔德建，等.大齡兒童先天性肌性斜頸的治療(附8 例報(bào)告)［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2002，24(5):729-730.

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