孫建奎，鄧建中，屈寶華

(安陽地區(qū)醫(yī)院，河南安陽455000)

病歷摘要

患者女，16歲。因雙下肢無力、進行性加重半個月，于2008年10月8日入院。半月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力;1周前，不能上、下樓梯;近日走平路不穩(wěn)，需要攙扶，曾跌倒數(shù)次，下蹲后起立困難。既往史、月經(jīng)史無特殊異常，否認家族中有類似疾病患者。查體:體溫36．3℃，脈搏88次/min，呼吸21次/min，血壓90/60 mmHg。貧血貌，內(nèi)科檢查無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清語利，高級智能粗測正常(較同齡人略遲鈍)，顱神經(jīng)檢查無異常;雙上肢肌力正常，雙下肢肌力Ⅳ級，四肢肌張力正常，肌容積正常，腱反射適中、對稱，共濟正常;雙側(cè)病理征陽性，雙下肢深感覺稍減退，雙上肢深、淺感覺正常。輔助檢查:電解質(zhì)、微量元素、肝腎功能、血脂、血糖、尿常規(guī)均正常。血常規(guī):紅細胞2．96×1012/L，血紅蛋白86 g/L，平均紅細胞體積106 fl，網(wǎng)織紅細胞1．4%。貧血三項(已服用維生素B12及葉酸):維生素B123 396．00 pg/ml，葉酸 68．27 ng/ml，鐵蛋白 61．60 ng/ml。腦脊液:無色、清晰，蛋白(+)，壓力 120 mmH2O，細胞數(shù) 0，微量總蛋白 726 mg/L，葡萄糖 2．47 mmol/L，氯化物 121．60 mmol/L。血微量元素檢查示銅含量正常。骨髓穿刺檢查提示增生性貧血(以小細胞為主)。免疫球蛋白:IgG 18．24 g/L，IgA、IgM、C3、C4、CRP 均正常。顱腦 MRI檢查考慮腦發(fā)育不良;胸椎MRI檢查未見異常;腰椎MRI檢查示L4～5椎間盤膨出。肌電圖示雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，以及雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度均減慢，遠端潛伏期延遲。體感誘發(fā)電位(SEP)正常，F(xiàn)波出現(xiàn)率減少，H波反射潛伏期、誘發(fā)電位均未引出。初步診斷:①脊髓亞急性聯(lián)合變性?②吉蘭—巴雷綜合征?③遺傳代謝性疾病?

討論

主治醫(yī)師:本例臨床特點為青少年女性，亞急性起病、進行性加重，主要臨床表現(xiàn)為雙下肢無力、雙側(cè)病理征陽性;肌電圖提示周圍神經(jīng)及神經(jīng)根損害。根據(jù)本例的雙側(cè)病理征陽性，考慮其病變定位在雙側(cè)錐體束、周圍神經(jīng)及神經(jīng)根，定性為變性疾病。脊髓亞急性聯(lián)合變性屬于變性疾病，其發(fā)病與維生素B12缺乏有關(guān)，本病起病隱匿，進展緩慢，多累及脊髓后索和錐體束，可出現(xiàn)雙下肢深感覺障礙、步基增寬、雙下肢無力、Romberg征陽性、腱反射亢進、踝陣攣、病理征陽性等;嚴重者可累及大腦白質(zhì)、視神經(jīng)和周圍神經(jīng)，出現(xiàn)大腦輕度萎縮、認知功能減退，常見周圍神經(jīng)病，多伴有巨幼細胞貧血;腦脊液多正常，少數(shù)蛋白輕度增高。但本例SEP檢查顯示脊髓后索受累不明顯，故不符合脊髓亞急性聯(lián)合變性。

副主任醫(yī)師:根據(jù)本例的臨床特點及顱腦MRI檢查提示的腦發(fā)育不良，其病變除定位在雙側(cè)錐體束、周圍神經(jīng)、神經(jīng)根外，大腦皮層也受累及，較為彌散，不能以血管病、壓迫癥及炎癥解釋;SEP檢查顯示其脊髓后索受累不明顯，故不支持脊髓亞急性聯(lián)合變性的診斷;本例血微量元素檢查顯示銅含量正常，也不符合獲得性銅缺乏性脊髓病;患者年齡較小，腫瘤及副腫瘤綜合征的可能性較小，變性、營養(yǎng)缺乏、遺傳代謝性疾病不能排除。另外，還應(yīng)考慮遺傳性痙攣性截癱(HSP)。HSP為常染色體顯性遺傳疾病，患者多有明確家族史，也有隱性遺傳或X連鎖遺傳者。本病主要病理改變?yōu)殡p側(cè)皮質(zhì)脊髓束的軸索變性和脫髓鞘，薄束的終末部有明顯改變;其主要臨床特征為兒童期或青春期發(fā)病，男性略多，臨床表現(xiàn)為緩慢進行性雙下肢肌張力增高、無力、剪刀步態(tài)、腱反射亢進、病理征陽性，可伴有足部振動覺減退。HSP分為單純型和復(fù)雜型，其中單純型占90%;患者可伴多發(fā)性神經(jīng)病，其癥狀類似腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良的脊髓神經(jīng)病;MRI檢查可見脊髓萎縮，偶見大腦皮質(zhì)萎縮;下肢感覺誘發(fā)電位顯示后索纖維傳導(dǎo)延遲。根據(jù)本例臨床及各種檢查結(jié)果，考慮為單純型HSP。

主任醫(yī)師:目前，本例的病變定位已經(jīng)明確在雙側(cè)大腦皮層、雙側(cè)錐體束、周圍神經(jīng)(運動、感覺支)和神經(jīng)根。本例為青少年女性，亞急性起病，主要表現(xiàn)為雙下肢無力，肌電圖示周圍神經(jīng)及神經(jīng)根受累，且雙側(cè)病理征陽性。除考慮變性、營養(yǎng)缺乏、遺傳代謝性疾病、HSP外，還應(yīng)想到吉蘭—巴雷綜合征;但本例腦脊液無明顯蛋白細胞分離現(xiàn)象，其腦發(fā)育不良不能用吉蘭—巴雷綜合征解釋，故不支持該病。本例雖有營養(yǎng)缺乏、貧血，但其骨髓穿刺檢查提示為小細胞增生性貧血，且脊髓后索無明顯受累，故不支持脊髓亞急性聯(lián)合變性的診斷。在排除獲得性銅缺乏性脊髓病、腫瘤、副腫瘤綜合征、脊髓血管病、壓迫征、脊髓炎等疾病后，應(yīng)考慮遺傳代謝性疾病。HSP為遺傳代謝性疾病，患者多有家族史，MRI檢查可見脊髓萎縮，但患者腦脊液、SEP異常;本例與此不符。腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良—腎上腺脊髓神經(jīng)病(AMN)為X連鎖隱性遺傳病，患者幾乎均為男性，青春期或成人期出現(xiàn)癥狀，主要侵犯脊髓及周圍神經(jīng)纖維，臨床表現(xiàn)為進行性下肢痙攣性癱，約1/3的患者有腦白質(zhì)受累，病情進展緩慢;本例為青少年女性，無色素沉著等腎上腺功能減退表現(xiàn)，不支持AMN診斷。目前，患者屬于哪類遺傳代謝性疾病難以確定，尚需進一步檢查。

后記:同年10月29日，采用氣相色譜—質(zhì)譜聯(lián)用分析對本例患者進行尿有機酸檢查，發(fā)現(xiàn)其尿中甲基丙二酸(MMA)排泄明顯升高，甲基枸櫞酸輕度升高，提示患者有甲基丙二酸血癥，可試用維生素B12治療?；颊呖诜佘这挵菲?00 μg、每日3次，左卡尼汀口服液10 ml(1 g)、每日2次，治療10個月。2009年8月20日行尿有機酸復(fù)查，尿中MMA和甲基枸櫞酸排泄均略升高，基本上維持在較低水平;臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可獨自上、下樓梯，平路平穩(wěn)行走1 000米無明顯困難，下蹲后不用扶持可輕松站起，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力Ⅴ級弱，雙側(cè)病理征可疑陽性。最后診斷為甲基丙二酸血癥。