朱立帆，沈鵬程，翁峰標，徐 良，田志剛，朱曉東，蔣富貴

(吳江市第一人民醫(yī)院，江蘇吳江215200)

臨床上，脛腓骨骨折后常引起肢體腫脹，處理不當可出現(xiàn)張力性水泡，甚至發(fā)生骨筋膜室綜合征。傳統(tǒng)的大劑量甘露醇治療易引起明顯不良反應，嚴重者可導致急性腎臟損害［1］。2009年1月～2011年5月，我們采用不同方案治療脛腓骨骨折后肢體腫脹患者144例?，F(xiàn)將其療效報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 144例脛腓骨骨折患者中，男86例、女58例，年齡(46．0 ±8．5)歲，受傷至入院時間(5．1±1．3)h。骨折原因為摔傷122例，壓砸傷22例;均經(jīng)臨床和X線攝片檢查確診為脛腓骨骨折伴Ⅱ度肢體腫脹［2］，無重要血管、神經(jīng)損傷;傷后6 h內(nèi)入院接受治療。排除開放性損傷與骨折、脫位后復位石膏固定、雙側(cè)脛腓骨骨折，有代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病及凝血機制異常，心、肝、腎功能嚴重損害，以及月經(jīng)期患者。將患者隨機分為A、B、C、D組各36例，各組臨床資料有可比性。

1．2 治療方法 A組靜滴20%甘露醇250 ml/次，15～20 min滴完，間隔6 h重復一次。B組將七葉皂甙鈉(SA)20 mg加入生理鹽水500 ml中靜滴，1次/d。C組將SA 10 mg加入生理鹽水500 ml中靜滴、1次/d，甘露醇用量及用法同A組。D組靜滴甘露醇250 ml/次、2次/d，SA用量及用法同B組。各組均治療5 d，均同時行局部冷敷，3次/d。治療期間觀察患肢腫脹消退時間，治療后復查尿常規(guī)、腎功能及電解質(zhì)，觀察藥物不良反應。

1．3 療效判斷標準 顯效:患肢腫脹完全消退，患肢與健肢周徑相同，或治療后小腿周徑縮?。? cm;有效:患肢腫脹明顯消退，或治療后小腿周徑縮?。? cm;無效:患肢腫脹無緩解。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 肢體腫脹消退時間 A、B、C、D組肢體腫脹消退時間分別為(6．06 ±0．92)、(6．19 ±1．01)、(4．61±0．87)、(4．53 ± 0．88)d，C、D 組肢體腫脹消退時間明顯短于A、B組(P均＜0．01)。

2．2 臨床療效 A組顯效17例，有效10例，無效9例，總有效率為75．0%;B 組分別為 19、10、7 例，總有效率為80．1%;C組分別為30、4、2例，總有效率為 94．4%;D 組分別為 32、2、2例，總有效率為94．4%。C、D組總有效率明顯高于A、B組(P均＜0．01)，A 組與B 組、C 組與 D組比較，P 均 ＞0．05。

2．3 藥物不良反應 治療結(jié)束后，A、B、C、D組分別有5、3、1、1 例出現(xiàn)張力性水泡;B、C、D 組共有 5例出現(xiàn)注射局部刺激性疼痛，予硫酸鎂局部外敷后好轉(zhuǎn);各組均無出現(xiàn)繼發(fā)骨筋膜室綜合征、腎功能損害及水與電解質(zhì)紊亂者。

3 討論

近年來，SA廣泛用于創(chuàng)傷后肢體腫脹的治療，其療效較滿意。SA是從七葉樹科植物天師栗干燥成熟種子中提取的含酯鍵的三萜皂甙鈉鹽，有明顯消腫作用。研究顯示，SA的消腫作用可能是多種機制共同作用的結(jié)果:①與前列腺素有關(guān):1977年Berti等研究證明，SA有激發(fā)和釋放前列腺素F2α的作用，后者是前列環(huán)素E1生理拮抗劑，能降低血管通透度，增加組織淋巴回流量。②利尿作用:1966年Vogel等研究發(fā)現(xiàn)，大鼠腹腔注射SA后，其尿量、排鈉及排鉀量均明顯增加;說明SA的消腫機制可能與促進利尿有關(guān)。③與刺激腎上腺皮質(zhì)有關(guān):Susumo等［3］研究證實，SA能提高血漿促腎上腺皮質(zhì)激素與氫化的可松的濃度，這些物質(zhì)既有消腫作用，又能抗炎、減少組織損傷。④清除氧自由基作用:Guillaume等［4］研究證明，SA有抗自由基作用，可抑制酶性、非酯性引發(fā)的脂質(zhì)過氧化，減輕氧自由基對組織的有害作用。SA靜滴后大部分以原形從膽汁排入腸道，小部分從腎臟排泄，故一般不出現(xiàn)腎功能損害。由于SA所含的三萜皂甙對血管刺激較大，可增加血管通透性，致血管運動障礙(攣縮或擴張)。因此，在靜脈輸注過程中，可導致穿刺部位靜脈管壁炎性滲出，引起局部紅、腫、熱、痛等炎性反應，嚴重者可出現(xiàn)血管硬化［5］。

甘露醇是滲透性脫水藥物，臨床主要應用20%的甘露醇高滲溶液，其輸注后不易從毛細血管透入組織，可迅速提高血漿滲透壓，使組織間液向血漿轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生組織脫水作用，故可減輕組織水腫。因甘露醇幾乎不被腎小管吸收，可使原尿滲透壓升高，對水的重吸收減少;抑制髓袢升支對鈉水重吸收，使尿量增加，故最終起到消除肢體腫脹的作用。但是甘露醇的高滲利尿作用可降低組織間壓力，其作用快、持續(xù)時間短，且有擴容作用和反跳現(xiàn)象，故大劑量應用可加重心、腎功能衰竭，導致水及電解質(zhì)紊亂等不良反應;由于其90%以上從腎臟排泄，可致腎小管細胞腫脹、空泡樣變，增加腎血管收縮，降低腎小球濾過率等，故可導致腎臟損害［6］。

本研究顯示，小劑量甘露醇聯(lián)合SA治療脛腓骨骨折后肢體腫脹，具有快速有效的脫水、抗?jié)B出、消腫脹、恢復毛細血管正常通透性的作用，可明顯緩解患者的臨床癥狀，療效滿意。與其他治療方法比較，小劑量甘露醇聯(lián)合SA療法既可發(fā)揮甘露醇作用快速的特點，又克服了其單用作用時間短暫的缺點，其用藥量明顯減少，可最大限度地減少甘露醇及SA的不良反應。因此認為，小劑量甘露醇聯(lián)合SA治療脛腓骨骨折后肢體腫脹的療法，值得臨床應用。

［1］徐元貞．新全實用藥物手冊［M］．鄭州:河南科學技術(shù)出版社，2005:713．

［2］張利遠，張蕓．β-七葉皂甙鈉治療創(chuàng)傷后肢體腫脹的臨床研究［J］．中國急救醫(yī)學，2000，9(20):517-518．

［3］Susumo H．Effect of escin on adreno-corticotropin and corticosteronelevels in rat plasma［J］．Chem Pharm Bull(Tokyo)，1981，29(2):490-494．

［4］Guillaume M，Padioleau F．Veinotonic effect，vascular protection，ant-iiflammatory and free radical scavenging properties of horse chestnut extract［J］．Arzneimittelforschung，1994，44(1):25-35．

［5］胡國芬，馬麗鋒，葉靜．新鮮馬鈴薯片貼敷治療七葉皂甙鈉所致靜脈炎效果觀察［J］．護理學報，2007，14(2):80-81．

［6］呂恒順．β-七葉皂甙鈉及其臨床應用［J］．同濟醫(yī)科大學學報，1993，22(3):218．