黃效模，張 謙，周 霞，曾德珍

(貴州省人民醫(yī)院，貴陽550002)

食管胃底靜脈曲張破裂出血(EVB)是導(dǎo)致肝硬化(LC)患者死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥，奧曲肽和垂體后葉素是治療LC并EVB的常規(guī)治療藥物，但其臨床療效文獻報道各異。2005年1月～2010年6月，我們采用微量垂體后葉素持續(xù)泵入聯(lián)合奧曲肽治療LC并EVB患者，并與單用奧曲肽、常規(guī)劑量垂體后葉素聯(lián)合奧曲肽治療的患者進行比較?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本文LC并EVB患者116例，男85例、女31例，年齡35～68(50．5 ±3．8)歲。均通過既往病史、臨床表現(xiàn)、B超或CT檢查、胃鏡檢查確診為LC失代償期并EVB，嘔血量500～1 500 ml;Child-Pugh分級(8．2±1．4)分;除外合并嚴(yán)重高血壓和冠心病者。將患者隨機分為三組，A組37例，B組40例，C組39例，三組性別、年齡、Child-Pugh分級評分具有可比性。

1．2 治療方法 三組均給予補液、輸血、質(zhì)子泵抑制劑止血、預(yù)防LC并發(fā)癥、支持對癥等治療。在此基礎(chǔ)上，A組先靜注首劑奧曲肽0．1 mg，繼之將0．3 mg加入5%葡萄糖液或生理鹽水250 ml中，以25 μg/h的速度持續(xù)靜滴24～96 h。B組在A組治療基礎(chǔ)上，將垂體后葉素6 U加入生理鹽水30 ml中，以1 U/h的速度通過微量泵持續(xù)泵入24～96 h;C組在A組治療基礎(chǔ)上，將垂體后葉素60～80 U加入5%葡萄糖液或生理鹽水250 ml中，以0．2～0．4 U/min的速度持續(xù)靜滴24～96 h。治療期間，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、大便隱血;觀察患者的血壓、心率、平均止血時間(開始用藥至無活動性出血所需時間);統(tǒng)計止血成功率、病死率及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

1．3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①顯效:治療24 h內(nèi)無活動性出血征象，血壓及心率恢復(fù)正常且穩(wěn)定，血紅蛋白未繼續(xù)下降。②有效:用藥后48 h嘔血停止，黑便量減少，血壓及心率穩(wěn)定。③無效:用藥后48 h不斷出現(xiàn)嘔血及黑便，血壓及心率不穩(wěn)定，血紅蛋白繼續(xù)下降，須改用其他治療措施。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11．0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，組間比較用t檢驗，率的比較用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床療效 A組顯效23例(62．2%)，有效1例(29．7%)，無效 3 例 (8．1%)，死亡 13 例(35．1%);B 組分別為 26(65．0%)、12(30．0%)、2(5．0%)、15 例(37．5%);C 組分別為 25(64．1%)、11(28．2%)、3(7．7%)、15 例(38．5%)。三組臨床療效及病死率比較，P＞0．05。

2．2 止血時間及垂體后葉素用量 A組止血時間(34．4 ±6．7)h，B 組止血時間(22．3 ±4．8)h，垂體后葉素用量(90．7±12．3)U;C 組分別為(23．7±5．2)h、(770．6 ±212．5)U。B、C 組止血時間均短于A 組(P ＜0．05)，B、C 組比較 P ＞0．05;垂體后葉素用量C組明顯多于B組(P＜0．01)。直接死亡原因除消化道出血外，還包括肝硬化其他并發(fā)癥。

2．3 不良反應(yīng) B組腹痛腹瀉3例，胸悶心悸1例，頭痛頭昏1例，惡心嘔吐2例，心動過速0例，高血壓0例，不良反應(yīng)發(fā)生率17．5%;C組分別為13、2、7、4、2、2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率 76．9%。C 組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于B組(P＜0．05)，但均未影響治療。

3 討論

LC并EVB屬于內(nèi)科急危重癥，如處理不及時，可直接導(dǎo)致患者死亡或誘發(fā)更多的并發(fā)癥。有研究報道，垂體后葉素、生長抑素及其類似物治療LC并EVB療效肯定，內(nèi)鏡下結(jié)扎加奧曲肽治療EVB可降低再出血率，降低病死率［1］。臨床上，有些急診患者因病情不允許行緊急內(nèi)鏡治療，故我們多在綜合治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合多種藥物進行止血治療。

垂體后葉素是LC并EVB常用的一線藥物，有“內(nèi)科止血鉗”的美稱。該藥可收縮內(nèi)臟小動脈，使門靜脈、胃左靜脈和奇靜脈血流量減少，門脈壓力和曲張靜脈內(nèi)的壓力降低，其止血療效肯定。據(jù)報道，單用常規(guī)劑量垂體后葉素治療LC并EVB的有效率為50% ～70%［2］;由于其對內(nèi)臟血管選擇性較差，不良反應(yīng)較多，因而限制了臨床應(yīng)用。楊志寅等［3］報道，較大劑量應(yīng)用垂體后葉素同時，患者可能出現(xiàn)腹痛、頭痛、頭昏、心動過速等，老年高?；虬橛行难芗膊≌邞?yīng)禁用;為降低不良反應(yīng)發(fā)生率，多聯(lián)用硝酸甘油或酚妥拉明等。

奧曲肽是人工合成的八肽環(huán)狀化合物，是天然生長抑素的同系物，具有天然生長抑素的生理和藥理作用。生長抑素的藥理作用主要包括:①通過抑制胰高血糖素分泌，間接阻斷血管擴張，降低內(nèi)臟血流量;②選擇性地直接作用于血管平滑肌，減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力;③增加食管下端括約肌的張力，減少胃反流，保護食管黏膜［4］;④抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，刺激胃液分泌，減少毒素對胃黏膜細(xì)胞和肝細(xì)胞的損傷，保護血凝塊。生長抑素可減少門靜脈主干血流量 25% ～30%，降低門靜脈壓12．15% ～16．17%，明顯減少奇靜脈血流量［5］，其療效優(yōu)于或接近血管加壓素、三腔雙囊管壓迫、注射硬化劑治療。

目前，國內(nèi)有小劑量垂體后葉素(3 U/h)持續(xù)靜滴聯(lián)合奧曲肽治療LC并UGB的報道［6］。為減少垂體后葉素的不良反應(yīng)，我們采用微量垂體后葉素持續(xù)泵入聯(lián)合奧曲肽治療LC并EVB，結(jié)果顯示，與單用奧曲肽治療者比較，微劑量垂體后葉素持續(xù)泵入聯(lián)合奧曲肽和常規(guī)劑量垂體后葉素聯(lián)合奧曲肽治療LC并UGB的止血速度快，但三組臨床療效和病死率無統(tǒng)計學(xué)差異;微劑量垂體后葉素持續(xù)泵入聯(lián)合奧曲肽組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)劑量垂體后葉素聯(lián)合奧曲肽組。說明微劑量垂體后葉素聯(lián)合奧曲肽治療LC并EVB具有止血療效迅速、可靠、不良反應(yīng)少的優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用。

［1］吳惠生，聶玉強．內(nèi)鏡與生長抑素聯(lián)合治療食管靜脈曲張出血［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，16(4):213-215．

［2］陳灝珠．實用內(nèi)科學(xué)［M］．11版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1720．

［3］楊志寅．內(nèi)科危重?。跰］．2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:452．

［4］ Hsoisch E．Somatostatin in bleeding esophageal，phnrniacolo end rational for use［J］．Drug，2005，44(2):24-28．

［5］李巖．上消化道出血的藥物治療［J］．中國實用內(nèi)科雜志，2008，28(3):167-168．

［6］季淦，嚴(yán)正平．奧曲肽與垂體后葉素聯(lián)合治療肝硬化并上消化道出血的療效觀察［J］．臨床醫(yī)學(xué)，2008，28(5):3-40．