那漢榮，吳 偉，王其平，高恒東

(南京大學(xué)附屬江陰醫(yī)院，南京214400)

2005年6月～2009年10月，我院采用一期整復(fù)成形修補(bǔ)治療顱骨粉碎凹陷性骨折患者56例，取得滿(mǎn)意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:56例患者中，男41例、女14例，年齡6～52歲，均傷后24 h內(nèi)入院并手術(shù)。致傷原因?yàn)檐?chē)禍傷27例，墜落傷18例，暴力打擊傷11例;顱腦外傷為開(kāi)放性43例，閉合性13例;病變位于左側(cè)33例，右側(cè)19例，前額正中4例;顱骨凹陷深度1．0～5．4 cm。入院時(shí)腦組織外露29例，傷口內(nèi)夾雜污染物及毛發(fā)等38例;格拉斯哥昏迷評(píng)分＜6分4例，6～8分12例，9～12分29例，13～15分11例;X線(xiàn)及CT檢查(11例行頭顱CT三維成像檢查)均診斷為顱骨粉碎凹陷性骨折。

手術(shù)方法:本組均行一期整復(fù)成形修補(bǔ)術(shù)。①開(kāi)放性顱腦外傷的處理:對(duì)開(kāi)放性外傷且傷口污染嚴(yán)重者，先行局部清創(chuàng)，以碘伏原液和0．9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗傷口、清除毛發(fā)等污染物，盡量不要松動(dòng)碎骨片，根據(jù)頭皮裂口情況，決定是否擴(kuò)大原皮膚裂口或縫合傷口后重新設(shè)計(jì)切口;然后暴露凹陷骨折區(qū)，根據(jù)顱骨粉碎情況決定是否切除碎骨片。在凹陷骨折外側(cè)0．5 cm處鉆孔，以銑刀切下整個(gè)凹陷骨折區(qū)，徹底清除骨片上黏附的污染物后，將其浸泡在碘伏原液中備用;然后對(duì)創(chuàng)面行徹底止血，清除失活腦組織及硬膜外、硬膜下血腫，若硬膜破損，則用筋膜或人工腦膜補(bǔ)片予以修補(bǔ)，防止術(shù)后發(fā)生腦脊液漏;最后整復(fù)原先取下的碎骨片，用顱骨連接片將其固定在顱骨缺損區(qū)，若骨折粉碎嚴(yán)重?zé)o法拼接，則以鈦網(wǎng)行一期修補(bǔ)。②閉合性顱腦外傷的處理:對(duì)閉合性外傷者，應(yīng)結(jié)合其X線(xiàn)片和(或)頭顱CT三維成像征象，選擇凹陷骨折區(qū)手術(shù)切口;其他處理方法同開(kāi)放性手術(shù)。本組術(shù)后均予以抗感染、止血、維持水電解質(zhì)平衡、防止腦水腫及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療，同時(shí)行降溫、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理。

結(jié)果:本組術(shù)后均一期愈合，日常生活能力達(dá)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。3例患者術(shù)后出現(xiàn)癲癇，經(jīng)靜注地西泮后發(fā)作控制，病情穩(wěn)定后改服丙戊酸鈉緩釋片。無(wú)發(fā)生顱內(nèi)感染及腦脊液漏者。

討論:臨床上，顱腦外傷患者常見(jiàn)顱骨粉碎凹陷性骨折，以往多采用傳統(tǒng)的去除破碎顱骨片、清除腦內(nèi)失活組織方法，待傷口愈合后擇期行顱骨缺損修補(bǔ)，患者需行二次手術(shù)，增加其痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放性顱骨粉碎凹陷性骨折傷口的污染程度不是一期整復(fù)修補(bǔ)術(shù)的禁忌證;尤其是小兒患者處于生長(zhǎng)期，其營(yíng)養(yǎng)狀況好，頭皮血運(yùn)豐富，行一期清創(chuàng)修補(bǔ)后其碎骨片與顱骨融合及成形良好，可免去二次手術(shù)的麻煩，獲得滿(mǎn)意療效。但對(duì)腦挫裂傷廣泛、嚴(yán)重，術(shù)中顱壓較高者禁行一期整復(fù)修補(bǔ)術(shù)。

本組除9例因骨粉碎嚴(yán)重?zé)o法拼接，行碎骨片清除、以鈦網(wǎng)行一期成形修補(bǔ)外，其余均用自體骨行一期整復(fù)成形修補(bǔ)，術(shù)后一期愈合，日常生活能力達(dá)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。我們體會(huì)，術(shù)中必須做到:①創(chuàng)面清創(chuàng)徹底，尤其是毛發(fā)等污染物;②對(duì)合并腦挫裂傷者，清除其失活的腦組織，并對(duì)其創(chuàng)面止血要徹底;③牢固拼接碎骨片，防止松動(dòng)后引起腦組織再損傷;④取下污染的碎骨片后，將其置于碘伏原液中浸泡的時(shí)間不應(yīng)少于30 min;⑤用銑刀取碎骨片，盡量保持其外廓完整;⑥修復(fù)的骨片內(nèi)面盡量符合生理弧度且光整;⑦骨片復(fù)位時(shí)盡量用顱骨連接片固定;⑧嚴(yán)密修補(bǔ)、縫合硬腦膜，以防發(fā)生腦脊液漏。對(duì)傷口污染較嚴(yán)重者，術(shù)后盡量選用強(qiáng)效、廣譜頭孢類(lèi)第三代抗生素，并加強(qiáng)其生命體征監(jiān)護(hù)，以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)等對(duì)癥處理。另外，應(yīng)預(yù)防和控制術(shù)后并發(fā)癥，開(kāi)放性手術(shù)的常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥為顱內(nèi)感染和癲癇，前者與清創(chuàng)徹底與否、污染的骨片消毒時(shí)間是否充分、全身機(jī)體情況等因素有關(guān)，后者與腦損傷程度、范圍及部位有關(guān)，術(shù)中修補(bǔ)硬膜可減少腦組織疤痕、粘連，降低癲癇發(fā)生，本組術(shù)后發(fā)生癲癇3例，均經(jīng)相應(yīng)治療病情穩(wěn)定。

總之，我們認(rèn)為一期整復(fù)成形修補(bǔ)術(shù)治療顱骨粉碎性凹陷性骨折，具有療效好、污染傷口清除徹底、患者免受二次手術(shù)痛苦、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn);該術(shù)式對(duì)腦組織有很好的保護(hù)作用，特別是對(duì)小兒患者和特殊部位的顱骨缺損，更應(yīng)早期盡量修補(bǔ)，以免影響其腦發(fā)育。