陳梅菊

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，?？?570102)

2010年 1～12月，我院采用連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)治療重癥急性腎衰竭(ARF)患者 11例，取得較好療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

臨床資料:本文患者 11例，男 6例、女 5例，年齡 21～82歲、平均 55歲。原發(fā)病:多發(fā)性骨折1例、大面積燒傷 2例、急性鏈球菌感染性腎炎 4例、消化道出血 4例。11例患者均無尿，平均尿素氮 22.8 mmol/L，平均肌酐 725.5μmol/L，11例患者均伴多臟器功能障礙綜合征。所有患者經(jīng) CRRT治療后，2例(大面積燒傷 1例、多發(fā)性骨折 1例)死亡，病死率為 18.1%，均死于感染性休克;1例病情好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定后行腎移植;2例因插管感染導(dǎo)致發(fā)熱，體溫 38～39.5℃;9例腎功能恢復(fù)。

護(hù)理體會:①CRRT前的準(zhǔn)備:建立有效的血管通路，選擇深靜脈雙腔留置導(dǎo)管，股靜脈或頸靜脈處置入，保證血流量在 150～200 ml/min，留置導(dǎo)管時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及細(xì)致護(hù)理;根據(jù)患者病情需要配制置換液，每袋 4 000 ml溶液(內(nèi)含生理鹽水 3 000ml，5%葡萄糖 1 000 ml，10%氯化鈣10 ml，50%硫酸鎂 1.6 ml)，另建立一條靜脈通道，與一袋置換液同步輸入 5%碳酸氯鈉 250 ml，如此循環(huán)反復(fù)，根據(jù)患者的血鉀補(bǔ)充氯化鉀，以保持電解質(zhì)和酸堿平衡，保持室溫在 25～30℃，采用 30瓦鵝口燈照射濾器和管路來加熱置換液。②抗凝方法:根據(jù)患者病情需要配制每袋 4 000ml置換液，另建立一條靜脈通道，與一袋置換液同步輸入 5%碳酸氫鈉 250 ml，如此循環(huán)反復(fù)，根據(jù)患者的血鉀補(bǔ)充氯化鉀，以保持電解質(zhì)和酸堿平衡;在行 CRRT前，采用 500 ml注射用生理鹽水加 4 000 IU肝素沖洗、浸泡濾器及管路 30 min后使用，尤其是無肝素治療的患者更為重要;再以注射用生理鹽水沖凈未吸附的肝素，沖洗濾器及管道，上機(jī)前使用低分子肝素;在 CRRT過程中，根據(jù)患者實(shí)際情況間歇地阻斷血流，利用置換液沖冼濾器、管道，及時(shí)觀察有無凝血，當(dāng)出現(xiàn)凝血現(xiàn)象時(shí)，及時(shí)更換濾器或清洗濾器。③測量生命體征，了解凝血機(jī)制，有無出血情況、血液生化、血管通路局部情況等，并做好記錄。④保持出入量平衡:量出為入為基本原則，盡量均勻分配每日置換液量，根據(jù)血壓和心率來調(diào)整置換液輸入速度，詳細(xì)記錄出入量，每小時(shí)進(jìn)行小結(jié)，根據(jù)病情來調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿濃度。⑤密切觀察儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)及患者的病情變化:在 CRRT過程中要密切觀察儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)，如有機(jī)器報(bào)警，及時(shí)找出機(jī)器的報(bào)警原因并處理。治療過程中要防止空氣進(jìn)入檢測管路及濾器，以免引起凝血，甚至發(fā)生空氣栓塞造成事故;認(rèn)真觀察患者的生命體征，防止超濾過程因超濾過量引起低血壓，觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)，穿刺點(diǎn)有無出血，及時(shí)調(diào)整肝素量，防止發(fā)生大出血。⑥靜脈導(dǎo)管的護(hù)理:在 CRRT過程中密切觀察局部插管情況，翻身時(shí)妥善固定好管道，防止過度牽拉或過度彎曲，保證管路通暢;每日換藥 1次，如局部發(fā)紅，可局部使用抗生素或紅外線照射;治療結(jié)束時(shí)常規(guī)清毒動靜脈接口，并分別注入生理鹽水 20 ml沖洗管道內(nèi)余血，再將 12 500IU的肝素溶液加 2 ml生理鹽水分別注入動靜脈端各 1.4、1.6 ml封管，用無菌敷料包扎固定、待用。本組病例中有 2例發(fā)熱，疑為插管感染所致，及時(shí)拔管后體溫降至正常，再重新建立血液通道。