陳金梅

(六盤水市水礦總醫(yī)院，貴州六盤水 553000)

結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病致死、致殘的主要原因之一。因其臨床表現(xiàn)不典型，且無理想的早期診斷方法，臨床上易誤診、誤治。2006年2月 ～2010年 9月，筆者對該院誤診的 12例結(jié)核性腦膜炎患兒進行回顧性分析。現(xiàn)報告如下。

臨床資料:本文患者 12例，男 8例、女 4例，年齡 7個月～14(5.6±2.3)歲。急性起病 3例，慢性起病 9例。臨床表現(xiàn):發(fā)熱 12例，頭痛 7例，嘔吐 6例，抽搐 3例，嘔吐或胃管中有咖啡色樣物質(zhì) 2例，意識障礙 6例，肢體活動障礙 2例，腦膜刺激征陽性 8例，前囟飽滿 1例，病理征陽性 5例，呼吸衰竭 2例。輔助檢查:①血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)超過正常 7例，正常 5例;②腦脊液檢查:均有異常，細(xì)胞數(shù) 20～50個 3例，51～500個 7例，＞500個 2例，分類多以多核細(xì)胞為主;③胸片及胸部 CT檢查:均正常;④頭顱 CT:低密度改變 2例，正常 10例;⑤PPD試驗、結(jié)核抗體檢查均陰性。誤診為上呼吸道感染 2例、支氣管肺炎 1例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 9例(其中病毒性腦炎 4例、乙型腦炎 2例、化膿性腦膜炎 3例)。

討論:兒童對結(jié)核菌缺乏抵抗力，易引起粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。由于結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)不典型，醫(yī)生認(rèn)識不夠，易造成誤診、誤治。從本文看誤診原因主要有以下幾方面:①結(jié)核性腦膜炎也可表現(xiàn)為急性起病。急性起病多見于嬰幼兒，腦膜刺激征不典型，易誤診為其他疾病。應(yīng)仔細(xì)詢問病史，尤其是接觸史及卡介苗接種史。結(jié)核接觸傳染是嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎發(fā)病的重要因素，因強調(diào)患兒父母及時進行胸片或胸部CT等常規(guī)檢查，注意追問家庭成員有無結(jié)核病史。②小兒結(jié)核性腦膜炎患者以不典型的臨床表現(xiàn)和不典型的腦脊液、實驗室檢查為特點，臨床診斷結(jié)核性腦膜炎的難度增大，需要動態(tài)觀察腦脊液及胸部、頭顱 CT的變化，及早做 PPD試驗及結(jié)核抗體檢測。本文有 2例患兒，入院時未作 PPD試驗及結(jié)核抗體檢測，腦脊液改變輕微，頭顱CT正常，按病毒性腦炎治療，未動態(tài)檢查監(jiān)測腦脊液及頭顱 CT，住院 2周后，病情加重，復(fù)查腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白定量增高，頭顱 CT提示腦室擴張且明顯，考慮為結(jié)核性腦膜炎，提示病情觀察及動態(tài)監(jiān)測的重要性。③病因未明確，為緩解癥狀過早應(yīng)用激素。本組有 3例患兒，初診為病毒性腦炎 1例、乙型腦炎 1例、化膿性腦膜炎 1例。因為病情較重且反復(fù)，給予激素治療，病情初有好轉(zhuǎn)，很快逐漸加重，經(jīng)動態(tài)觀察及完善檢查后確診為結(jié)腦。④對季節(jié)性疾病過于注重。本組有 1例患兒，在 8月份發(fā)病，來自農(nóng)村，家里有豬圈，有蚊蟲叮咬史，入院查腦脊液細(xì)胞數(shù)稍高，胸片、頭顱CT均正常，診斷為乙型腦炎，故應(yīng)注意追問病史，全面分析病情，及時復(fù)查腦脊液及頭顱 CT，避免與季節(jié)性疾病混淆，延誤診斷。

總之，正確認(rèn)識小兒結(jié)腦的臨床特征，尤其是早期臨床表現(xiàn)，動態(tài)觀察可疑病例，多方面檢查，并進行綜合分析判斷，以期做到早期診斷，避免誤診、誤治。