趙蘭才

(北京市垂楊柳醫(yī)院中醫(yī)科，北京市朝陽區(qū)垂楊柳南街2號，200021)

小兒腹瀉，是指大便次數(shù)增多，大便稀薄，每日3～4次以上，無膿血及里急后重等現(xiàn)象。包括了西醫(yī)的消化不良，秋季腹瀉，腸炎等病。

1 小兒腹瀉的病因病理

泄瀉的原因比較復(fù)雜，但基本病因不外內(nèi)傷和外感兩大因素。病理變化在脾胃，古代醫(yī)家對此病病因論述頗詳。

1.1 外感六淫之邪 泄瀉的發(fā)生與氣候有密切關(guān)系，尤以夏秋暑濕行令，最易發(fā)病?！蹲C治準(zhǔn)繩》說:“有小兒忽患吐瀉，始自夏秋，晝近極熱之地。解衣乘涼，夜臥當(dāng)風(fēng)所致。”《素問·至真要大論》所謂:“暴注下迫，皆屬于熱?！薄鹅`樞·百病始生篇》也說:“多寒則腸鳴鄉(xiāng)泄食不化”。說明了寒熱暑濕六淫之邪皆能影響脾胃運化功能，從而產(chǎn)生泄瀉。

1.2 內(nèi)傷飲食 《素問·痹論》言:“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄队卓茰?zhǔn)繩》指出:“傷食瀉乃脾胃虛弱，復(fù)為生冷果實所傷，故大便不聚而瀉。”對本病的病因病理，陳復(fù)正論述更詳，他認(rèn)為“泄瀉之本，無不由于脾胃，蓋胃為水谷之海，而脾主運化?！麸嬍呈Ч?jié)(潔)，寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而泄瀉作矣”。由于小兒脾常不足，而生長發(fā)育迅速，所需水谷精微較成人更為迫切，而小兒知識未開，不知饑飽，加之調(diào)護(hù)失宜，喂養(yǎng)不當(dāng)，飲食不節(jié)(潔)，次數(shù)無度，容易傷害脾胃，脾傷則不運，胃傷則不能消磨水谷，從而混雜而下，并走大腸而發(fā)生泄瀉［1］。此類患者最為常見。

1.3 脾胃虛弱 有先天稟賦不足，或病后失調(diào)，或因寒涼藥攻伐傷脾，皆能使脾胃虛弱，運化失職而成泄瀉。如《素問·臟氣法時論》說:“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，餮泄食不化?！庇捎谄⑽柑摀p。運化無能，水谷不能化生精微，水反為濕，谷反為滯，水谷不分，并走于下而致泄瀉［2］。

1.4 泄瀉變證 小兒泄瀉一證，輕者易治，然小兒稚陰稚陽之體，易虛易實，易寒易熱，疾病傳變迅速。萬密齋喻之為“水面之泡，草頭之露?！比舴街紊怨?，則輕者轉(zhuǎn)重，險象迭起。病之初期，兼癥尚少，可據(jù)證施以消導(dǎo)、散寒、化濕等法。而泄瀉日久，變證蜂起，最終引起脾虛脫敗，中氣下陷，或傷脾腎之陽。由于大量丟失體液，則陰津枯竭，多有輕重不等的傷陰證，陰損及陽，久則陰陽俱損，即所謂“暴瀉傷陰，久瀉傷陽，”甚或驚風(fēng)抽搐。

2 辨證施治

在小兒泄瀉的治療原則上，古代醫(yī)學(xué)家論述也較多，《景岳全書》認(rèn)為“凡泄瀉之病，多由于水谷不分，故以利水為上策”“水谷分則瀉自止，故曰:‘治瀉不利小水，非其治也’。”在強調(diào)利小水之時，又同時提出分利的宜忌，“然小水不利，其因不一，有可利者，有不可利者，宜詳辨之。”《幼科發(fā)揮》強調(diào)“補脾胃于將衰之先?！倍队卓茰?zhǔn)繩》又提出“身熱瀉黃多渴為熱宜涼劑，肢冷瀉青不渴為寒宜溫藥”的治療原則。將古人治瀉的方法歸納起來可有如下10法:1)清腸泄熱法;2)淡滲分利法;3)辟穢燥濕法;4)健脾運化法;5)益氣升提法;6)和中消導(dǎo)法;7)酸收固澀法;8)溫陽祛寒法;9)酸甘化陰法;10)回陽救逆法。

筆者根據(jù)多年臨床觀察，將此病分為濕熱瀉、寒濕瀉、傷食瀉、脾腎陽虛瀉4個證型。

2.1 濕熱瀉 主癥:瀉利如注，糞色深黃，臭味異常，大便次數(shù)多，常伴有發(fā)熱，煩躁口渴，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃少津。治則:清熱利濕，升陽止瀉。方藥:葛根芩連湯加減，葛根、黃芩、黃連、藿香、六一散、馬齒莧。

病案舉例:患者某，男，11個月，就診日期2005年5月10日。主訴:腹瀉稀水樣便2天。瀉下如注，大便氣味臭穢，伴發(fā)熱口渴，T 37.9℃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，指紋紫。辨證:外感濕熱，下迫大腸。治則:清熱利濕，升陽止瀉。方藥:葛根6g，藿香6g，黃芩6g，黃連3g，六一散10g，金銀花10g，馬齒莧10g，車前子10g，建神曲10g，3劑水煎服。服藥后大便次數(shù)明顯減少，現(xiàn)大便仍不成形，繼前方3劑而愈。

2.2 寒濕熱 主癥:泄利腹痛，大便稀溏色黃，無明顯臭味，或呈蛋花湯樣，小便不利，食欲不振，舌質(zhì)淡紅，苔白膩。治則:散寒祛濕，運脾除濕。方藥:藿香正氣散加減，藿香、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、紫蘇梗、白芷、車前子。

病案舉例:患者某，女，1.5歲。就診日期1991年10月15日。主訴:腹瀉3天。每日5～6次，成稀水樣便，無特殊氣味，不思飲食，舌質(zhì)淡，苔白膩，指紋淡紅。辨證:寒濕傷脾。治則:散寒祛濕，運脾除濕。方藥:藿香 6g，蒼術(shù)、白術(shù)各 6g，茯苓 10g，陳皮 6g，半夏5g，車前子 10g，神曲 10g，白芷 3g，紫蘇梗 6g，3 劑水煎服。服藥后大便次數(shù)減少，納食增，繼前方加炮姜3g，繼服3劑而愈。

2.3 傷食瀉 主癥:大便稀溏，夾有食物殘渣或乳塊，氣味酸臭如敗卵，納呆，噯氣或嘔吐，腹痛或腹脹，舌苔白膩或垢膩。治則:消食導(dǎo)滯，和中止瀉。方藥:保和丸加減，焦山楂、神曲、谷麥芽、雞內(nèi)金、木香、炒萊菔子、陳皮、胡黃連。

病案舉例:患者某，男，6個月，就診日期2007年11月10日。主訴:腹瀉3天。大便稀溏，內(nèi)夾不消化食物殘渣，每日3～4次，大便氣味酸臭，腹脹，夜間哭鬧，睡眠不實。舌質(zhì)紅，苔白膩。辨證:飲食積滯，阻滯腸胃氣機。治則:消食導(dǎo)滯，理氣和中止瀉。方藥:焦三仙各6g，雞內(nèi)金 6g，炒萊菔子10g，木香3g，陳皮 6g，金銀花10g，葛根 10g，炒谷芽 6g，砂仁 3g，胡黃連 3g。服上方3劑瀉止，食欲正常。

2.4 脾腎陽虛瀉 主癥:泄瀉日久或反復(fù)發(fā)作，大便稀溏或完谷不化，食欲不振或食后即瀉。面色萎黃，毛發(fā)枯槁，舌質(zhì)淡紅，苔白。治則:扶陽救液，醒脾升清。方藥:自擬扶陽醒脾湯，藿香、葛根、牡蠣、丁香、茯苓、白術(shù)、車前子、陳皮。

病案舉例:患者某，女，1歲。就診日期1986年6月3日。主訴:腹瀉1月余。1個月前因腹瀉發(fā)燒，高燒時伴有抽搐而住院，經(jīng)治20余天，燒退而腹瀉未愈，經(jīng)家長要求出院。出院后到兒童醫(yī)院就醫(yī)，仍不愈。后經(jīng)人介紹來我處就診?，F(xiàn)癥:腹瀉稀水樣便，每日5～6次，大便有黏液，呈綠色，伴有未消化食物，腹脹腸鳴，頭部痱子感染成癤腫，舌質(zhì)淡，少苔。辨證:久瀉損傷脾陽，上焦毒熱不清。治則:暖脾止瀉，消暑解毒。方藥:葛根 6g，藿香 6g，丁香 3g，蒼術(shù) 6g，牡蠣 12g，寒水石 10g，青蒿 6g，建神曲 10g，金銀花 10g，3 劑水煎服。服前方5劑大便成形，每日1～2次，但頭部癤腫未愈。前方減寒水石，加青黛3g，六一散10g。繼服4劑，腹瀉及痱毒皆愈。

3 討論

3.1 要仔細(xì)辨別病因、寒熱虛實等情況 因小兒臟腑嬌嫩，易虛易實，易寒易熱，疾病傳變迅速。因此要仔細(xì)辨別致病因素為何，區(qū)別寒熱屬性，泄瀉之癥的輕重懸殊。1)感受外邪，飲食失節(jié)，脾胃虛弱為泄瀉主要發(fā)病因素，應(yīng)分清病因，針對病因治療，即“治病必求其本”。發(fā)病原因可以從仔細(xì)尋問發(fā)病經(jīng)過，喂養(yǎng)情況來得出。2)區(qū)別泄瀉之寒熱虛實。這是在辨證治療中至關(guān)重要的，關(guān)系到治療法則的確立及用藥情況。就其發(fā)病而言，凡發(fā)病急，病程短，多屬實證;病程遷延，反復(fù)不愈，大多為虛證，或虛中夾實。就腹部癥狀而言，泄瀉而腹脹疼痛者多以實證為多;腹部膨隆如鼓中空，或凹陷為舟狀，則多屬虛證。就糞質(zhì)而言，大便清稀如水，氣味不顯的屬寒證;大便黃褐而臭屬熱。就舌苔而言，偏濕者多白膩苔，偏熱者多黃苔，陽虛者多舌質(zhì)淡胖，陰傷者多舌質(zhì)紅而少苔。3)辨其病情輕重。輕癥泄瀉次數(shù)不多，便溏如糊狀，或如蛋花狀，多熱不高或不發(fā)熱，能進(jìn)食，精神尚可。重癥泄瀉，量多次頻，每日十多次以上，甚伴嘔吐不能進(jìn)食，多伴有身熱，精神萎靡或尿量減少，哭而無淚。此時尤須引起重視，最好采用中西醫(yī)結(jié)合治療為妥。

3.2 筆者在治療小兒泄瀉當(dāng)中體會到，本病雖有傷食、濕盛脾虛之分，但純粹的寒證、熱證是少見的，總的病理表現(xiàn)為虛實夾雜，寒多熱少，極易發(fā)展為脾腎陽虛，陰液虧損證。由于有些患兒病情較重，一二日即可轉(zhuǎn)為此證。

3.3 對變證兼癥的治療 泄瀉治療稍誤，即可引起變證，日久多有兼夾他證。若暑濕泄出現(xiàn)高熱，甚或引起驚厥抽搐，治宜清腸泄熱，方中加生石決明、鉤藤、玳瑁等熄風(fēng)定驚之品。若出現(xiàn)口渴喜飲，尿少，皮膚彈性差，舌紅少津之傷陰證，方中加烏梅、五味子、訶子等酸斂之品斂陰生津。若畏寒肢冷，大便清稀有冷沫者，可加肉桂、炮姜溫腎助陽。若久泄?jié)駸岵磺?，蘊結(jié)心脾，上炎口舌、頭顱，可合并口舌生瘡糜爛，頭部痱子不愈而成癤腫，可加青黛、六一散、青蒿、金銀花、竹葉等，清心利尿、清暑解毒。

總而言之，泄瀉一證，在治療主病的同時，也應(yīng)對其兼證、變證分清主次而治之。否則又可變生他病，或兼證變?yōu)橹鞑?。因此，也不可忽視兼證的治療。

［1］汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004，7.

［2］北京中醫(yī)學(xué)校主編.中醫(yī)兒科學(xué).1975，3.