陳 鈺 寇曉茹

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津市南開區(qū)六里臺雙峰道9號天津中醫(yī)藥大學(xué)東院廬苑，300193)

針灸效應(yīng)是多因素影響的結(jié)果，其中時間條件是影響針灸效應(yīng)的一個不可忽視的因素［1］，尤以留針時間與療效的關(guān)系甚為密切。留針是針刺治療過程中的一個重要環(huán)節(jié)，它是指進針并行針施術(shù)后，將針留置經(jīng)穴內(nèi)以加強針感和發(fā)揮針刺的持續(xù)作用增強針刺效應(yīng)的一種方法。作為針刺治療過程中一個十分重要的環(huán)節(jié)，能否正確掌握留針的時間，尋求最佳的留針時限，將直接影響著針灸治療的療效，恰當(dāng)?shù)牧翎槙r間無疑能改善患者的預(yù)后，但是，不恰當(dāng)?shù)牧翎槄s會造成嚴重的不良后果。因此，探討留針時間對于提高臨床療效意義重大。

1 古代文獻留針時間的理論研究

留針的記載首見于《內(nèi)經(jīng)》。如《素問·離合真邪論》篇謂:“靜以久留”，又如《靈樞經(jīng)·終始》篇謂:“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之，間日而復(fù)刺之”?！鹅`樞經(jīng)》提到“留針”共30多處。留針時間的長短與許多因素有關(guān)，如季節(jié)、患者的體質(zhì)、所選經(jīng)穴及疾病性質(zhì)均有一定的關(guān)系。

1.1 得氣與否定留針時間 針刺是否得氣是取得療效的關(guān)鍵，也是治療疾病的根本?！鹅`樞·九針十二原》:“刺之要，氣至而有效”，“刺之而氣不至，無問其數(shù);刺之而氣至，乃去之，勿復(fù)針?！薄端貑枴るx合真邪論》:“靜以久留，以氣至為故，如待所貴，不知日暮，其氣以至，適而自護?！本赋隽翎槙r間長短以得氣為度。說明針刺得氣是取得療效的關(guān)鍵，也是留針的目的所在。

1.2 病情不同定留針時間 病情對于留針的影響很重要，《內(nèi)經(jīng)》認為在針灸時，施術(shù)者應(yīng)根據(jù)疾病的病情、性質(zhì)等來選擇留針與否。如就病證而言，《靈樞·經(jīng)脈》:“熱則疾之，寒則留之?！薄鹅`樞·官能》:“大寒在外，留而補之。”《靈樞。刺節(jié)真邪》:“上寒下熱，先刺其項太陽，久留之?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》:“血有余則怒，不足則恐。……血有余，則瀉其盛經(jīng)，出其血。不足，則視其虛經(jīng)內(nèi)針其脈中，久留而視?！薄鹅`樞·四時氣》:“饗泄，補三陰之上，補陰陵泉，皆久留之，熱行乃止?！薄鹅`樞·九針論》:“邪之所客于經(jīng)，而為痛痹。……靜以徐往，微以久留，正氣因之，真邪俱往，出針而養(yǎng)者也。”《靈樞·終始》:“刺熱厥者，留針反為寒;刺寒厥者，留針反為熱?！薄鹅`樞·寒熱病》:“熱厥取足太陰、少陽，皆留之;寒厥取足陽明、少陰于足，皆留之?！笨梢钥闯鰧σ话愫C、虛證、痛證、厥證，以及慢性疾病等均宜久留針。就病程長短而言，一般病程短、病情輕淺者，留針時間較短;久病不愈，病情深重者，宜久留針?！鹅`樞·終始》:“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之。”《針灸大成》:“病滯則久留針?！本兔}象而言，《靈樞·邪氣藏府病形》:“諸急者多寒，緩者多熱?！哧枤馐ⅲ⒂袩?澀者多血少氣，微有寒。是故刺急者，深內(nèi)而久留之，刺緩者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，以去其熱?！袒撸舶l(fā)針而淺內(nèi)之，以瀉其陽氣而去其熱。刺澀者，必中其脈，隨其逆順而久留之?！泵}見沉伏、弦緊，多為有寒;澀為氣滯血瘀，均應(yīng)久留針。1.3 天時四季定留針時間 古人強調(diào)天人相應(yīng)，因時制宜，認為人體氣血受季節(jié)時令氣候的影響而變化不定，如《素問·八正神明論》:“是故天溫日明，則人血淖液而衛(wèi)氣浮，故血易瀉，氣易行;天寒日陰，則人血凝泣而衛(wèi)氣沉?！惫试卺槾虝r必須要考慮到經(jīng)氣的運行與天時相應(yīng)的變化，如《靈樞·官能》:“用針之服，必有法則，上視天光，下司八正，……必知天忌，乃言針意?！闭J為針刺必須要考慮天時，和天時相應(yīng)方能取效，反之則效不顯著甚至有害?！鹅`樞·四時氣第十九》曰:“冬取井滎，必深以留之?！薄鹅`樞·本輸》曰:“冬取諸井諸俞之分，欲深而留之，此四時之序?！苯Y(jié)合《內(nèi)經(jīng)》的其他相關(guān)內(nèi)容可以看出，冬季、春季針刺宜留針，夏季、秋季不宜留針。正如金代《子午流注針經(jīng)》所云:“應(yīng)冬春者，宜留針待氣至;應(yīng)秋夏者，呼吸數(shù)畢便宜去針?！?/p>

1.4 患者情況定留針時間 就患者本身而言，體質(zhì)因素及年齡對于留針的時間也起著至關(guān)重要的作用?！鹅`樞·逆順肥瘦》篇以體型分為胖人、瘦人、常人;以年齡分為壯年、幼兒;據(jù)膚色分為白黑淺深?！鹅`樞·逆順肥瘦》曰:“……質(zhì)壯大，血氣充盛，……，刺此者，深而留之，此肥人也?！萑苏?，……刺此者，淺而疾之。……刺壯士真骨，……此人重則氣澀血濁，刺此者，深而留之，多益其數(shù);勁則氣滑血清，刺此者，淺而疾之?！瓔雰赫?，其肉脆血少氣弱，刺此者，以豪針，淺刺而疾發(fā)針，日再可也?！薄鹅`樞·根結(jié)》亦指出:“刺布衣者深以留之，刺大人者微以徐之?！闭f明根據(jù)人體的生理特性確定留針時間長短。

1.5 經(jīng)穴選擇定留針時間 《靈樞·陰陽清濁》云:“清者其血氣滑，濁者其氣澀，此氣之常也。故刺陰者，深而留之;刺陽者，淺而疾之?！薄鹅`樞·經(jīng)水》:“足陽明，五藏六府之海也，其脈大血多，氣盛熱壯，刺此者，不深弗散，不留不瀉也。足陽明，刺深六分，留十呼。足太陽，深五分，留七呼……手之陰陽，其受氣之道近，其氣之來疾，其刺深者皆無過二分，其留皆無過一呼?！贝送?，據(jù)《針灸甲乙經(jīng)》記載，一般井穴(除足厥陰井穴外)都較其他經(jīng)穴留針時間為短。可以看出，經(jīng)穴因其長短、氣血多少各異，留針時間亦不同。

然而《內(nèi)經(jīng)》所言之“久”留針在現(xiàn)在看來卻十分短暫，留針最長的是刺足陽明，留十呼，還不到1min，較之現(xiàn)代臨床的留針時間是相當(dāng)短的，近乎不留針。但古代，特別是宋朝以前，留針的時間一般都很短。如初唐時期的甄權(quán)主張:“補，呼不過三;瀉，吸不過五?！惫柿羰糇匀恢^之“久”。又《針灸甲乙經(jīng)》所載留針的154個穴位中，留十呼以上(含十呼)者僅15個，而最長留二十呼者，僅有公孫、內(nèi)庭、環(huán)跳3穴?！段渫h代醫(yī)簡》中的留針時間則偏長，有的“留針如飲一升米頃出針”，有的“留針百二十息乃出針者”。唐代孫思邈《千金要方》亦有“針間使百息”的記載。目前臨床上雖然留針時間不盡相同，但以10～30min居多。可見古代與現(xiàn)在留針時間相差較遠。一方面，現(xiàn)代針具做工精細針感較弱，因此留針時間較古稍長。另一方面是對《內(nèi)經(jīng)》留針時間的重新認識，肖少卿［2］等根據(jù)《靈樞經(jīng)·脈度》篇全身經(jīng)脈總長“十六丈二尺”之?dāng)?shù)為基準一息氣行6寸，經(jīng)氣循行周身需270息，按每分鐘呼吸18息計算，約合15min，是臨床留針10～20min的根據(jù)。楊運寬［3］等根據(jù)《靈樞經(jīng)·五十營》“呼吸定息，氣行六寸，……二百七十息，氣行十六丈二尺，氣行交通于中，一周于身，下水二刻”，一刻相當(dāng)于14min24s，指出經(jīng)氣循環(huán)一周的時間為28min48s。黃聽軍［4］根據(jù)《靈樞經(jīng)·營衛(wèi)生會》篇“營在脈中，衛(wèi)生脈外，營周不休，五十而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜。”說明營衛(wèi)一晝夜各在人體內(nèi)運行五十周。按24h運行50周計算，可知營衛(wèi)每運行1周大約需要30min。提出留針時間可大約設(shè)定為30min。陳利國［5］等也持相同看法，根據(jù)上述《內(nèi)經(jīng)》理論，將30min作為留針時間的約量。

可見，在針灸的發(fā)展過程中，留針時間并非一成不變，而是在逐漸變化，并有逐漸延長的趨勢。

2 現(xiàn)代研究

2.1 臨床研究 袁青等［6］采用靳氏頭針四項(四神針、智三針、顳三針、腦三針)為主穴治療小兒腦性癱瘓，通過研究發(fā)現(xiàn)延長頭針留針至1h對腦癱患兒治療效果明顯優(yōu)于留針30min。何揚子等［7-9］將251例缺血性中風(fēng)患者按病情程度分層隨機分為3組，針刺留針時間分別為20、40和60min，針刺后患者的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞壓積和纖維蛋白原等血液流變學(xué)指標基本都降低，組間差異也均存在顯著性統(tǒng)計學(xué)意義，以60min組作用最明顯。留針60min組在上肢肌力、手肌力及總分方面均優(yōu)于20min組，與40min組比較，則上肢肌力改善明顯。并選取缺血性中風(fēng)急性期、恢復(fù)期的患者34例，按輕、中和重度隨機分成留針20、40和60min 3組，在針刺治療的療程前后，對患者進行經(jīng)顱多普勒檢測，結(jié)果顯示針刺可提高缺血性中風(fēng)患者腦血管血流速度，以留針60min作用最為明顯。說明治療缺血性中風(fēng)留針時間與療效存在時效關(guān)系。丁德光等［10］將56例患者隨機分為2組，治療組針刺治療，百會、四神聰留針3h，其他穴位留針30min后拔針;對照組口服舒樂安定治療，結(jié)果長時間留針治療失眠的療效與舒樂安定的療效沒有顯著差異，證明長時間留針治療失眠療效確切。陳華德［11-12］在百會穴長留針治療眩暈及考前緊張綜合征取得了一定的效果。林文堅［13］通過比較留針2～3h的長時間留針組與留針20～30min的一般留針組，治療三叉神經(jīng)痛的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)長時間留針能顯著提高療效。包飛等［14］以不同留針時間治療頑固性呃逆，發(fā)現(xiàn)體針留針1h，頭皮針留針6h以上至晚上臨睡前起針比常規(guī)的體針、頭皮針均留針30min的治愈率明顯增加，證實了對病情較重的頑固性疾病，適當(dāng)延長留針時間的療效較好。許云詳?shù)龋?5］為探討留針時間長短對療效的影響，以探求針刺的最佳時間參數(shù)、方法，將272例踝關(guān)節(jié)軟組織損傷患者隨機分為5組，5min組，20min組，30min組，40min組，60min組，結(jié)果:在急性損傷中，以留針30min療效最佳，慢性損傷中以留針60min療效最佳。包燁華等［16］通過頭穴久留針治療血管性癡呆的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，頭穴久留針10h，與電針治療30min均可促進患者智能，與頭穴電針比較沒有活動限制的制約。梁毅然等［17］針罐結(jié)合，延長留針時間治療頑固性失眠56例，結(jié)果治愈率90%，總有效率100%。俞劍虹［18］將60例單純性面神經(jīng)麻痹患者隨機分為留針10min組和40min組，治療30天后發(fā)現(xiàn)，短時間留針的療效優(yōu)于長時間留針。童明歐等［19］將125例急性腰扭傷患者隨機分為5min、10min、15min和30min 4組，通過比較發(fā)現(xiàn)留針20min為治療急性腰扭傷的最佳留針時間。

2.2 有關(guān)留針時效的研究 唐宏盛［20］在動態(tài)觀察針刺效應(yīng)后，提出隨時間推移，針刺效應(yīng)，有一個產(chǎn)生高峰至衰減的過程，即時效應(yīng)是遠期療效的基礎(chǔ)，因此，合理縮短間隔時間，增加治療次數(shù)以鞏固即時效應(yīng)對提高療效是有益的。韓友棟等［21］指出針刺治療中有效刺激量是療效的重要標準，在刺激強度相同條件下，一般來講，刺激時間越長，則有效刺激量越長，反之則有效刺激量越小，但如果刺激時間無限延長，也會使有效刺激變?yōu)闊o效刺激甚至惡性刺激，帶來不利影響，另外，中風(fēng)患者的治療往往是一個長期的過程，患者存在著個體差異及其他因素的干擾，因此，臨床上在堅持治療的同時仔細觀察患者的針刺反應(yīng)與病情變化，及時調(diào)整治療方案，多途徑選擇治療方法，對提高療效也是必要的。房麗等［22］通過對頭穴針刺的不同刺激量對急性腦梗塞的肌力恢復(fù)影響的研究。結(jié)果說明:頭穴針刺無論是留針組還是對照組，對急性腦梗塞患者的癱肢肌力均有明顯的促進恢復(fù)之作用。而留針組作用優(yōu)于對照組，針刺對機體的刺激量與針刺的方式、方法，針具大小，取穴多少，針刺及留針時間長短，刺激強度和時間有關(guān)，沙巖等［23］關(guān)于針刺有效刺激量和維持一定的有效刺激時間問題的探討從實驗結(jié)果也可看出針刺得氣后，皮膚血流量明顯上升，而后置針過程中逐漸下降，留針5min時平均下降14.2w，15～20min左右回復(fù)到針前水平，通過本實驗觀察在得氣后的留針過程中，予以重復(fù)行針lmin，會再次引起血流量的大幅度升高，患者也隨行針可再次出現(xiàn)得氣感，故考慮:采用動留針、間隔5min左右予以重復(fù)行針一定時間，是維持針刺有效刺激方法之一。

2.3 動物實驗 以動物為實驗對象的研究也表明，不同疾病最佳留針時間不同，陳東風(fēng)等［24］以家兔急性心肌缺血為模型，以心電圖ST段為觀察指標，觀察激光不同照射時間對急性心肌缺血的影響，結(jié)果提示在激光照射10min、20min、30min中以照射20min效果最佳，竇思東等［25］采用針刺治療家兔糖尿病，分別比較電針3min、15min、30min的效果，發(fā)現(xiàn)隨著電針時間延長，原來降低的血糖水平逐漸升高，提示電針時間不宜太長。馬良宵［26］通過“合谷-三陰交”穴的不同留針時間組合發(fā)現(xiàn)2穴共同留針時間的長短對子宮收縮的影響更為重要，留針5min較20min更能促進子宮收縮。而單獨先針“合谷”穴期間留針20min或40min對子宮收縮影響不大。郝慧琴等［27］觀察通過不同的留針時間對運動大鼠血清自由基及骨骼JNK蛋白表達的影響發(fā)現(xiàn)留針時間遞增變化對疲勞的恢復(fù)效果更好。

3 結(jié)語

通過上述各種研究表明，針刺療效確實與留針時間密切相關(guān)，針刺治療存在著一定的時效關(guān)系，根據(jù)不同病癥，應(yīng)該采取相應(yīng)的刺激量，留針時間是針刺刺激量的重要參數(shù)之一。雖然，很多研究都取得了可喜的進展，但目前臨床上并無較規(guī)范化的留針時間，存在著一定的不統(tǒng)一性和隨意性。循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展對留針時間的規(guī)范化及把針灸推向世界起到了積極的作用。尋求針刺治療各種疾病的最佳留針時間，提高療效，縮短療程，是針灸治療研究的發(fā)展方向之一。

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