阮堅麗,邵 沖,朱家麟,謝永明,單月宏,彭 勇,臧 蔚,金 敏,毛辰蓉

(江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部心胸外科,江蘇蘇州,215002)

隨著醫(yī)療水平的提高,嬰幼兒、新生兒先天性心臟病進行心臟手術(shù)的機會日益增多。外科手術(shù)方法、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流水平、術(shù)后監(jiān)護和治療技術(shù)日益完善。作者為42例<3歲嬰幼兒在體外循環(huán)下實施了心內(nèi)直視手術(shù),現(xiàn)就其術(shù)后監(jiān)護體會總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組42例中,男性20例,女性22例。年齡1.0～35.5月,平均(19.8±10.4)個月;體重(2.9～13.0)kg,平均(8.9±2.4)kg。其中房間隔缺損5例,室間隔缺損26例,法洛四聯(lián)癥1例,法洛四聯(lián)癥+房間隔缺損2例,法洛四聯(lián)癥+房間隔缺損+動脈導(dǎo)管未閉1例,房間隔缺損十室間隔缺損3例,房間隔缺損+室間隔缺損+永久性左上腔1例,房間隔缺損+動脈導(dǎo)管未閉3例。并發(fā)肺動脈高壓者12例,術(shù)前有反復(fù)呼吸道感染史10例。均在全麻低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù),體外循環(huán)時間(17～144)min,平均(71.0±31.8)min;升主動脈阻斷時間(14～94)min,平均(34.2±22.1)min,其中兩例常溫不停跳;給予術(shù)中超濾,超濾量(200～750)mL,平均(422±163.4)mL。

1.2 術(shù)后處理

呼吸的支持和監(jiān)護:應(yīng)用Drager呼吸機嬰幼兒型,自動流量SIMV呼吸模式,潮氣量10～15 mL/kg,頻率:20～30次/min,吸呼比1:1.5～2,PEEP 0.2～0.4 kPa。監(jiān)測氣道壓力避免氣壓傷。根據(jù)血氣監(jiān)測結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。對肺動脈高壓患兒,適當(dāng)過度通氣。床邊X線胸片了解肺、胸膜腔和氣管插管位置。當(dāng)循環(huán)穩(wěn)定呼吸功能恢復(fù),盡早在3～6 h內(nèi)拔除氣管插管撤離呼吸機。對病情較重需延長呼吸機使用的患兒,給予鎮(zhèn)靜治療。采用“快速脫機法”,即快速遞減呼吸機輔助呼吸次數(shù)、充分吸痰后拔除氣管插管,避免如成人脫機帶管呼吸,拔管前適量使用激素和速尿,拔管后加強呼吸道護理和物理治療,有氣道痙攣者使用氨茶堿、沙丁胺醇、激素等。

循環(huán)的支持和監(jiān)護:監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、心率和尿量,重癥復(fù)雜先心患兒放置漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈壓力和心排量。血容量補足為前提,首選膠體,適量晶體。予血管活性藥物輔助,最常使用的是多巴胺 3～ 10 μ g/(kg·min);對伴有肺動脈高壓者,選用米力農(nóng)0.25～0.75 μ g/(kg·min)或硝普鈉 0.1～ 5 μ g/(kg·min);低心排患兒予腎上腺素0.01～0.1 μ g/(kg·min)輔助。尿量保持在1 mL/(kg·h)以上,可間斷應(yīng)用速尿劑量從0.5 mg/(kg.次)開始。出現(xiàn)心律失常者,查明原因進行針對性處理。

維持水電解質(zhì)酸堿平衡:血容量補足后,適當(dāng)控制液體入量,一般術(shù)后24 h控制在2 mL/(kg·h),術(shù)后72 h控制在4 mL/(kg·h),主要保持液體出入平衡,如果患兒食欲好,飲食量多,即使尿量達到1 mL/(kg·h),仍適當(dāng)間斷使用速尿,避免術(shù)后早期容量負荷過度增加心臟負擔(dān)。檢測電解質(zhì)和血氣分析,維持電解質(zhì)酸堿平衡,血鉀保持在3.5～4.0 mmoL/L,低鉀時補鉀較謹慎,小劑量并及時復(fù)查,適當(dāng)補鎂、補鈣。

體溫控制和營養(yǎng)支持:小兒體溫調(diào)節(jié)中樞不健全,術(shù)后體溫常不穩(wěn)定,術(shù)后早期四肢末梢較涼時給予保暖。體溫超過38.0℃后很容易出現(xiàn)高熱,給予物理降溫,但如果四肢仍未復(fù)溫,則予藥物降溫,對乙酰氨基酚15 mg/(kg·次)鼻飼或口服1次/6 h,對調(diào)節(jié)體溫有很好作用。加強營養(yǎng)支持,術(shù)后即開始適量持續(xù)靜脈補充葡萄糖,拔除氣管插管約6 h即開始進食,如氣管插管時間較長,則予靜脈和鼻飼營養(yǎng),保證患兒代謝所需能量80～120 kcal/(kg·d)。

2 結(jié) 果

全組42例患兒,痊愈41例,死亡 1例,死亡率2.38%,1例死亡系法洛四聯(lián)癥+房間隔缺損+動脈導(dǎo)管未閉年齡30 d患兒,于動脈導(dǎo)管結(jié)扎+房、室間隔修補+右室流出道疏通術(shù)后并發(fā)嚴重低心排和呼吸衰竭,血壓和血氧飽和度均維持困難,術(shù)后10h家屬要求放棄治療。并發(fā)癥發(fā)生率19.0%,氣胸1例,肺葉不張1例,竇性心動過速3例,室上性心動過速 1例,低氧血癥L例,嚴重低心排和呼吸衰竭1例。除1例患兒死亡,其余并發(fā)癥均治愈。術(shù)后呼吸機輔助時間2.0～17.0 h,平均(6.5±4.4)h;監(jiān)護室監(jiān)護時間1.5～5 d,平均(3.0±1.9)d。

3 討 論

隨著對嬰幼兒生理特點認識的深入,手術(shù)和體外循環(huán)方法的改進和完善,心臟手術(shù)年齡越來越小,一些嬰幼兒復(fù)雜先心病,早期手術(shù)可以減輕心臟和其他重要臟器的繼發(fā)性損害,但由于患兒耐受性較差,完善的術(shù)后監(jiān)護和治療措施也是減少并發(fā)癥,提高手術(shù)成功率的重要保證。

呼吸和循環(huán)的管理始終是重中之重。患兒體外循環(huán)中接受超濾,減輕了容量負荷、清除了一部分炎癥介質(zhì),為術(shù)后心肺功能的改善創(chuàng)造有利條件[1]。由于患兒年齡小,呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善[2],容易產(chǎn)生氣壓傷,實施正確的機械通氣,選擇適合嬰幼兒特點的呼吸機(定時、限壓、持續(xù)恒流型)和呼吸方式,防止高氣道壓。盡量減少呼吸機管道的長度,減少無效腔,防止二氧化碳潴留。對術(shù)后長時間氣管插管的嬰幼兒,必須充分鎮(zhèn)靜以減少患兒恐慌,防止脫管、痙攣、喉頭水腫等意外和急性肺高壓發(fā)生。嬰幼兒肺發(fā)育不良,纖毛運動差,術(shù)前的反復(fù)肺部感染,體外循環(huán)的影響使呼吸道分泌物多而黏稠,拔除氣管插管以后主動咳嗽祛痰能力很差,氣道分泌物清除比較困難,術(shù)后易發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。氣管插管護理強調(diào)快速、輕柔、無菌操作,拔管前必須將支氣管和口咽部的分泌物都清理干凈,防止誤吸。拔管后的呼吸道護理和物理治療不能放松。床邊X線胸部攝片有利于及時發(fā)現(xiàn)一些并發(fā)癥,本組氣胸和肺葉不張各1例,均經(jīng)查體結(jié)合胸片及時發(fā)現(xiàn),分別經(jīng)穿刺抽氣、積極物理治療后痊愈,全組無1例呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生。

術(shù)后短期內(nèi)患兒的心功能均有一定程度損害,血管活性藥物比較常規(guī)使用[3],要強調(diào)保證血容量的補足,由于患兒體重小,除了血管活性藥物必須用微量注射泵,其他靜脈用藥也主張盡量用微量注射泵,便于控制單位時間液體入量,嬰幼兒總的循環(huán)容量小,除非嚴重低血容量需要快速輸液,一般避免液體過于快進快出。嬰幼兒對竇性心動過速耐受性比較好,處理不必過于積極,但對心動過緩不能耐受,需密切觀察及時處理,如有高度房室傳導(dǎo)阻滯,則需臨時起搏器保護。

術(shù)后電解質(zhì)紊亂比較多見,尤其是低血鉀,容易導(dǎo)致室性心律失常,需要及時補充,不過嬰幼兒對低血鉀的耐受性相對較好,而對同樣幅度的高血鉀耐受性較差,血鉀寧低勿高,補鉀宜緩慢小劑量,及時復(fù)查,血鉀保持在3.5～4.0 mmol/L較好。一旦血鉀高于正常上限,即應(yīng)密切觀察,及時予濃糖、速尿、鈣劑處理。術(shù)后營養(yǎng)對心肺功能恢復(fù)至關(guān)重要,每天保證足夠的能量攝入,嬰幼兒肝糖原儲備少,易發(fā)生低血糖,而且對胰島素敏感,一般輸入葡萄糖時不使用胰島素。術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率較高,高熱也多見,控制體溫對減輕循環(huán)負荷、減輕炎癥反應(yīng)、改善胃腸道功能等均有重要意義,術(shù)后給予對乙酰氨基酚,使體溫得到良好控制,且不易出現(xiàn)體溫續(xù)降不升,同時發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)后疼痛也有明顯減輕趨勢,值得關(guān)注。

[1] Berdat P A,Eichenberger E,Ebell J,et al.Elimination of proinflammatory cytokines in pediatric cardiac surgery:analysis of ultrafiltration method and filter type[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(6):1688.

[2] 丁文祥,蘇肇伉.小兒心臟外科學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000:121.

[3] 楊 揚,龍 隆,陳勝喜,等.嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)圍術(shù)期處理[J].中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2009,34(4):327.