郝曉艷

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇南京,210008)

臀肌攣縮癥嚴(yán)重影響兒童髖關(guān)節(jié)功能,已逐漸成為小兒外科常見疾患之一[1]。自馬承宣[2],1978年于國內(nèi)初次報(bào)道后,至今為止各地累計(jì)臀肌攣縮癥患兒已達(dá)數(shù)千例。2004年1月～2009年1月,本院共收治臀肌攣縮癥患兒160例,X線片示有38例患兒同時(shí)合并骨盆傾斜。本組術(shù)后通過對(duì)患兒進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉,保證手術(shù)效果和促進(jìn)功能康復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年1月～2009年1月本院收治的臀肌攣縮癥合并骨盆傾斜患兒38例,其中男22例,女16例;年齡4～12歲,平均 7.5歲,病程1～5年,平均 2.5年。其中單側(cè)28例,雙側(cè)10例。有反復(fù)臀肌注射史31例,其中2～5次臀肌注射史患兒2例;行走、跑步時(shí)呈“外八字”者33例。全部患兒均經(jīng)同一手術(shù)方式治療,患兒術(shù)后能積極接受康復(fù)鍛煉。

1.2 臨床表現(xiàn)

對(duì)38例臀攣縮致骨盆傾斜患兒均表現(xiàn)為跛行步態(tài)和雙下肢不等長,假性長肢側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收明顯受限,雙下肢臍踝線相差1.5～5.0 cm,平均3.2 cm。術(shù)前骨盆前后位X線片示骨盆傾斜角5°～28°,平均15.5°。直立外觀發(fā)現(xiàn)骨盆明顯傾斜:患側(cè)輕度屈髖屈膝,Ober征陽性;雙側(cè)患兒坐位時(shí)雙腿不能在膝上交叉,端坐交腿并膝下蹲試驗(yàn)陽性;髖關(guān)節(jié)內(nèi)收試驗(yàn)為陽性;單側(cè)患兒并膝下蹲試驗(yàn)陰性,患兒下蹲時(shí)雙膝均不在同一高度。術(shù)中除松解攣縮的臀大肌及其筋膜外,探查發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外展肌明顯攣縮,予以徹底松解。

1.3 術(shù)后康復(fù)治療

功能訓(xùn)練:①被動(dòng)訓(xùn)練:一般為術(shù)后第1天,觀察患兒切口處無滲出,方可進(jìn)行屈髖、并膝等被動(dòng)訓(xùn)練。協(xié)助患兒逐漸屈膝、屈髖,根據(jù)術(shù)后患兒疼痛緩解情況,逐漸加大活動(dòng)范圍,使屈曲的下肢貼于腹部,2～3次/d,連續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練3 d;②主動(dòng)訓(xùn)練:術(shù)后10～14 d拆線后,鼓勵(lì)患兒開始下床活動(dòng),進(jìn)行假性長肢側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收鍛煉、下蹲訓(xùn)練、一字步訓(xùn)練、蹺二郎腿訓(xùn)練等主動(dòng)功能鍛煉。下蹲訓(xùn)練方法:雙膝并攏下蹲,下蹲時(shí)雙手抱膝,雙足跟要著地,挺直腰背部下蹲,速度要緩慢,要注意防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋;一字步訓(xùn)練可與下蹲訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行,患兒雙肩平行抬頭挺胸,2名家人扶持患兒雙足交叉踩著直線行走。蹺二郎腿方法:端坐、背部緊貼椅背,一腿過膝交叉于另一腿上,左右腿交叉進(jìn)行?；丶液蟮撵柟逃?xùn)練,堅(jiān)持到行走或跑步步態(tài)完全正常后2個(gè)月。手術(shù)后訓(xùn)練間歇期給予雙下肢中立位皮牽引治療。

2 結(jié) 果

本組38例中獲隨訪35例(92.1%),隨訪時(shí)間為1～7年,平均隨訪3.5年。35例患兒經(jīng)以上功能鍛煉后,全部患兒陽性體征全部消失,步態(tài)恢復(fù)正常,所需時(shí)間為8 d～6個(gè)月,平均2.5個(gè)月。其中31例患兒骨盆傾斜矯正完全恢復(fù)正常,髖關(guān)節(jié)內(nèi)收功能恢復(fù)正常,雙下肢并膝下蹲后雙膝在同一平面且動(dòng)作不受限;4例患兒仍有輕度骨盆傾斜,患肢偏長0.6～1.2 cm,髖關(guān)節(jié)內(nèi)收輕度受限,下蹲后雙膝稍有高低,但雙下肢并膝下蹲不受限。

3 討 論

兒童臀肌攣縮癥的病因雖不能完全明確,但大多數(shù)學(xué)者一致的觀點(diǎn)認(rèn)為,嬰兒期臀部反復(fù)肌肉內(nèi)注射藥物與臀肌攣縮有關(guān)[3],也有學(xué)者認(rèn)為與免疫、體質(zhì)原因、遺傳因素及兒童易感性有關(guān)[4]。臀肌中的髖關(guān)節(jié)外展肌,主要起穩(wěn)定骨盆的作用,維持步態(tài)的平穩(wěn)。手術(shù)治療是治療此證最有效的方法[5-7]。手術(shù)前要對(duì)患兒的跛行步態(tài)、直立外觀骨盆傾斜情況、坐位時(shí)雙腿是否能在膝上交叉、并膝下蹲試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行充分評(píng)估,以便手術(shù)后訓(xùn)練時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

術(shù)后疼痛緩解,無活動(dòng)性出血,可以協(xié)助患兒在床上逐漸進(jìn)行屈膝、屈髖等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)期間,要積極鼓勵(lì)患兒開始下床活動(dòng)。下蹲訓(xùn)練要防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋,同時(shí)站立時(shí)雙足前后分開,前面下肢膝關(guān)節(jié)屈曲,后面下肢膝關(guān)節(jié)伸直,雙手抱前膝關(guān)節(jié),身體前傾。屈髖內(nèi)收及并其下蹲主要針對(duì)正常組織短縮進(jìn)行的。根據(jù)患兒的耐受性,合理調(diào)整屈髖內(nèi)收訓(xùn)練時(shí)間,遵守循序漸進(jìn)增大活動(dòng)強(qiáng)度,屈髖的幅度逐漸加大,直至40°左右[8]。蹺二郎腿初起宜緩慢,逐漸加大范圍和次數(shù)。一字步訓(xùn)練可與下蹲訓(xùn)練時(shí)注意調(diào)整糾正患兒步行姿勢(shì)。鞏固訓(xùn)練主要為出院后在家的訓(xùn)練,這時(shí)家長的有效配合與堅(jiān)持至關(guān)重要,出院時(shí)要向家長做好健康宣教,告知其術(shù)后在家功能訓(xùn)練好壞,將直接影響孩子能否正常行走。患兒術(shù)后1個(gè)月回家后開始進(jìn)行原地低高度跳躍和小步伐跑步練習(xí)?；純阂话阈杞?jīng)6～12個(gè)月的鞏固鍛煉后,方可能恢復(fù)至正常步態(tài)。只有長期堅(jiān)持有效的主動(dòng)功能鍛煉,才能最大限度地獲得雙下肢全面康復(fù)的可能。

[1]劉勁松,趙 峻,吳仕峰,等.臀肌攣縮癥免疫發(fā)病機(jī)制的臨床研究[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,28(3):43.

[2]馬承宣,房倫光,劉貴林,等.注射性臀大肌攣縮[J].中華外科雜志,1978,16:345.

[3]劉玉杰,薛 靜,周 密,等.關(guān)節(jié)鏡下等離子刀微創(chuàng)治療成年人注射性臀肌攣縮癥[J].中華外科雜志,2008,46(13):970.

[4]Kose KC,Altinel L,Isikb C,et al.Bilateral post-injection fibrosis of the gluteal region mimicking lumbar disc herniation:a case report[J].Orthop Rev(Pavia),2009,1(2):e25.

[5]俞 松,胡月光,楊小紅,等.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下小切口治療注射性臀肌攣縮癥的初步報(bào)告[J].中華小兒外科雜志,2005,26(9):503.

[6]丘德贊,李宏宇,平國興,等.臀肌筋膜攣縮癥并發(fā)骨盆傾斜的治療觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,24(6):919.

[7]劉國輝,Thielemann,Bruchle,等.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下射頻汽化治療兒童臀肌攣縮癥[J].中華小兒外科雜志,2007,28(8):426.

[8]祝小梅,賈小春.臀肌攣縮癥松解術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2010,9(1):55.