黃 娟，郭麗麗，朱 璐

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，目前在我國其發(fā)病率居女性惡性腫瘤的第2位[1]。晚期乳腺癌患者術(shù)后長期進行化療，由于反復(fù)穿刺及應(yīng)用刺激性較強的藥物對患者周圍靜脈造成損傷，難以找到可供穿刺的血管，給患者帶來痛苦，也給治療和護理帶來不便[2]。但雙側(cè)乳腺癌患者及健側(cè)因各種原因無法穿刺者，為保證治療順利完成，筆者所在科對8例晚期乳腺癌術(shù)后患者患側(cè)置管，保證了可靠的靜脈輸液通道，使患者得到了有效的治療?，F(xiàn)將治療與護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007-03～2010-03筆者所在科收治的晚期乳腺癌患者8例，均為女性，乳腺癌術(shù)后4～6年，年齡41～69歲，中位年齡50歲。其中2例為雙側(cè)乳腺癌術(shù)后患者，2例為健側(cè)血管條件差，在超聲引導(dǎo)下置管失敗者，4例為健側(cè)曾反復(fù)置管，無法再次置管者。患者PICC留置時間為90～180 d，平均 154 d。

1.2 材料 ARROW的4Fr的PICC導(dǎo)管，3M敷貼1張，可來福接頭1個，無菌手套2雙，無菌紗布，生理鹽水500、100 ml各1瓶，輸液器1個，10、20 ml注射器各1付，肝素鈉鹽水 1.25 WU/250 ml。

1.3 方法 ①選擇穿刺點：首選貴要靜脈，扎止血帶，確定穿刺點后松開止血帶；②測量長度：患者平臥，穿刺側(cè)手臂外展45～90°，自穿刺點沿靜脈走向至胸鎖關(guān)節(jié)，再向下反折至第三肋間；測量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值），以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如水腫和血栓；③皮膚消毒：操作者戴手套，用乙醇消毒3遍、安爾碘3遍按順時針、逆時針方法行皮膚消毒，范圍是穿刺點上下各10 cm，兩側(cè)到臂緣，待干；④建立無菌區(qū)：在患者手臂下鋪無菌巾，穿刺點上方鋪洞巾；⑤穿刺：助手在穿刺點上方扎止血帶，充分顯露血管；更換無菌手套，用生理鹽水沖洗手套，用10 ml注射器抽取肝素鈉鹽水5 ml預(yù)沖導(dǎo)管及穿刺導(dǎo)管針，以15～30°進針穿刺，穿刺時借助上面的注射器抽吸，一旦有回血，立即放低穿刺角度推入導(dǎo)入針約0.5～1 cm，確保導(dǎo)引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)；松開止血帶，以一手食指固定插管鞘，中指壓住插管鞘末端處的血管，防止出血，另一手從插管鞘中撤出穿刺針；⑥送管：將導(dǎo)管緩慢勻速地送入所測量長度，然后撤出插管鞘；輕壓穿刺點以保持導(dǎo)管的位置，緩慢地將導(dǎo)絲撤出，接100 ml生理鹽水輸液裝置進行輸液，觀察滴速是否通暢，導(dǎo)管通暢后接已排空氣的可來福接頭；⑦固定：消毒局部，在穿刺點處墊以紗布，用3M敷貼固定，局部用繃帶加壓包扎24 h，以防穿刺口出血；⑧定位：置管后行胸部X線透視，導(dǎo)管尖端達上腔靜脈為置管成功，并注明穿刺日期，時間，置管長度。

2 護理

2.1 置管前護理 ①行PICC前做好評估，評估皮膚、靜脈情況，肢體有無水腫，有無心臟病、血栓病史等；②患者和家屬在心理上存在著很大的擔心和憂慮，應(yīng)向其講解PICC的優(yōu)點和存在問題，耐心解釋其所提出的疑問，可以利用宣傳欄及帯管患者現(xiàn)身說法，消除患者的緊張情緒，取得患者的積極配合；③與患者或家屬簽訂PICC置管同意書；④囑患者清洗雙側(cè)上肢，以保持皮膚的清潔，患側(cè)置管的患者，應(yīng)測量雙側(cè)上肢臂圍，比較無明顯的上肢水腫；⑤環(huán)境準備：置管前用動態(tài)消毒機進行病房消毒30 min，減少人員，保持整潔、安靜；⑥首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和頭靜脈。

2.2 置管中的護理 置管過程中要和患者做好交流，以便緩解其緊張情緒，并密切觀察患者的病情有無特殊變化。當PICC管進入到肩部時，囑患者頭轉(zhuǎn)向置管側(cè)，下頜靠肩防止導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈。送管困難時，可調(diào)整患者肢體位置，抬高頭部，可拉回導(dǎo)管，調(diào)整后再送管，或者邊推注生理鹽水邊送管。整個過程要嚴格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。

2.3 置管后的護理 ①預(yù)防穿刺點出血：穿刺后24～48 h內(nèi)，穿刺點局部可有少量的滲血，出血量較多時，可局部加壓包扎，后更換敷貼1次/24 h，以后為更換1次/7 d，局部滲血后應(yīng)及時更換，避免引起感染；②置管當天置管側(cè)肢體應(yīng)盡量避免劇烈活動，如提重、過度伸展、上舉、旋轉(zhuǎn)運動，置管24 h后可日?；顒?；由于患側(cè)置管，在靜脈輸液過程中囑患者前臂抬高15～30 cm，以促進血液循環(huán)，避免引起上肢水腫，囑患者如果出現(xiàn)疼痛、酸脹、出血量較多時應(yīng)及時告知醫(yī)護人員，以便及時處理；③穿刺后做好記錄：填寫PICC置管記錄單，包括導(dǎo)管型號、置入靜脈名稱、置入長度、透視結(jié)果、臂圍、穿刺日期及操作者等；④嚴格無菌操作：置管及維護者均有經(jīng)過專門培訓(xùn)并且操作熟練，掌握置管技能的護士，嚴格無菌操作置管；⑤每日測量臂圍，觀察有無水腫和血栓的形成；⑥置管后對患者做好健康教育，以提高導(dǎo)管留置時間和降低導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

對于晚期乳腺癌患者，他們已經(jīng)過長時間的化療，靜脈血管大部分被破壞，這對靜脈輸液提出了很高的要求。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）具有操作簡便，保留時間長，并發(fā)癥少等特點，是建立通暢持久的靜脈輸液通道的有效方法。而患肢因術(shù)后腋下淋巴結(jié)清掃引起上肢淋巴回流障礙導(dǎo)致循環(huán)不良，因此不宜選擇患側(cè)上肢做靜脈穿刺，可選擇血管充盈、彈性好、易固定的血管[3]，所以乳腺癌患側(cè)置管是PICC的禁忌證。但是 PICC在插管過程與血管內(nèi)膜的摩擦力很小，尖端比導(dǎo)管的其它部分更加柔軟，在與血管壁接觸時會彎曲，在送管過程中如有阻力要及時推出，可以避免損傷靜脈血管而引起置管后的并發(fā)癥。經(jīng)透視PICC尖端的位置定位在上腔靜脈的中下段，由于靜脈管腔粗，血液循環(huán)量快，可以避免上肢靜脈和淋巴回流不暢而引起水腫。經(jīng)過臨床患者使用后，患側(cè)置管的患者均順利的完成了治療，無并發(fā)癥的發(fā)生。因此，乳腺癌術(shù)后患側(cè)置管不再是PICC的禁忌證，它為晚期乳腺癌患者提供了可靠、安全的靜脈輸液通道。

[1]范秀珍.內(nèi)科護理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.38.

[2]陳偉芬，朱 華，張業(yè)玲，等.行PICC置管對乳腺癌病人化療期間生活質(zhì)量的影響[J]. 護理學(xué)研究，2005，19（10）；2200-2201.

[3]劉春林.心理護理干預(yù)對乳腺癌術(shù)后化療病人情緒及生活質(zhì)量的影響[J]. 護理研究，2007，21（27）：2484-2485.