李建娜，高 燕，毛秀娟，褚強(qiáng)坤

1978年Tayllor[1]報(bào)道了以旋髂淺動脈為蒂設(shè)計(jì)游離髂骨皮瓣。旋髂淺動脈主要供應(yīng)髂腹股溝皮膚，位置淺，該部位皮膚皮下脂肪少，部位隱蔽。穿支皮瓣符合組織移植受區(qū)修復(fù)重建好，外形美觀，供區(qū)破壞損傷小，可設(shè)計(jì)成分葉皮瓣或復(fù)合皮瓣[2，3]。游離嵌合骨皮瓣使用同一血管蒂，鑲嵌容易，外形美觀，設(shè)計(jì)簡便，供區(qū)創(chuàng)傷小，是治療骨缺損、骨不連合并皮膚軟組織缺損的較為理想的治療方法。筆者所在醫(yī)院2008-02～2011-03應(yīng)用旋髂淺動脈穿支嵌合骨皮瓣修復(fù)四肢骨及軟組織缺損患者13例。將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，男8例，女5例；年齡22～50歲，平均32.5歲。受傷原因：車禍傷致左小腿前外側(cè)多處皮膚挫傷，伴骨折端及肌腱外露6例，機(jī)器擠傷致掌骨開放骨折并皮膚缺損4例，致指骨開放骨折并皮膚缺損3例。骨缺損長度約為2.5～5.0 cm，皮膚缺損面積約5 cm×2 cm～18 cm×8 cm，均為擇期手術(shù)，受傷至手術(shù)時(shí)間為5～120 d，平均40 d。內(nèi)固定方式：鋼板螺釘固定9例，克氏針固定4例。

1.2 手術(shù)方法 患者均在一期清創(chuàng)、VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，大約1周后行旋髂淺動脈穿支嵌合骨皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)前以多普勒探測儀檢查血管主干及穿支，麻醉前30 min應(yīng)用抗生素，麻醉后去除VSD敷料，再次清創(chuàng)沖洗后，解剖分離出與旋髂淺動脈口徑大體相當(dāng)血管，標(biāo)記備用。按創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)骨皮瓣，術(shù)中根據(jù)受區(qū)皮膚及骨缺損測量情況再次調(diào)整形狀及大小。骨皮瓣均以旋髂淺動脈為蒂，自髂棘上深筋膜下分離出骨膜支，自髂棘外側(cè)分離出一皮膚穿支，沿分支逆行解剖游離旋髂淺動脈深支，保持骨膜及營養(yǎng)血管連續(xù)性，保留髂前上棘，用骨刀切取骨瓣，以皮膚穿支為軸切取皮瓣。斷蒂后，將皮瓣與受區(qū)皮膚縫合固定，將骨瓣移植于骨缺損處，鋼板螺釘或克氏針固定，顯微鏡下吻合血管，供區(qū)直接縫合，術(shù)后受區(qū)石膏托外固定，“三抗”對癥處理。

1.3 結(jié)果 1例于術(shù)后第2天出現(xiàn)動脈危象，行血管探察，探察后1周皮瓣邊緣發(fā)生淺表性壞死，經(jīng)換藥肉芽組織生長后植皮，其余皮瓣順利成活。供區(qū)切口8～15 d愈合。全部患者隨訪6～20個(gè)月，皮瓣色澤、溫度正常，外觀滿意，無理化因素?fù)p傷。X線檢查隨訪術(shù)后3個(gè)月骨折線模糊，骨痂生長良好，術(shù)后6個(gè)月骨折愈合，供區(qū)無疼痛，髖部外形輪廓較術(shù)前無異常，無腹壁疝。1例因股前外側(cè)皮神經(jīng)受牽拉，術(shù)后大腿外側(cè)皮膚感覺減退，3個(gè)月后自行恢復(fù)。掌骨指骨修復(fù)患者，其握持功能、對掌功能基本恢復(fù)；3個(gè)月后修復(fù)下肢缺損患者，患肢可負(fù)重，無疼痛。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 突然發(fā)生意外傷殘，劇烈疼痛以及擔(dān)心預(yù)后情況，患者對病情恢復(fù)存在著焦慮、恐懼、緊張、急躁、絕望的心理，而這種狀態(tài)會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高，腎上腺素分泌增加，使皮膚血管收縮，血供減少，影響皮瓣成活[4]。良好的心理狀態(tài)是手術(shù)取得成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此護(hù)士采取心理疏導(dǎo)及健康宣教，與患者建立信任合作的關(guān)系，耐心傾聽，熱心疏導(dǎo)，主動交流，介紹成功病例，治療手段的先進(jìn)性、成熟性，使其了解手術(shù)方式及效果，使患者情緒穩(wěn)定，增強(qiáng)信心，主動配合治療和護(hù)理。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查，供區(qū)皮膚要求完整無損，清潔、無炎癥、皮癬、瘢痕等。術(shù)前2 d禁食易產(chǎn)氣的食物如豆類、乳類等，清洗供區(qū)皮膚。并對患者進(jìn)行特殊體位的適應(yīng)性訓(xùn)練，如鍛煉床上大小便、肌肉收縮訓(xùn)練。術(shù)前1 d常規(guī)備皮，更衣，晚間給予灌腸。術(shù)前禁食水6～8 h。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病室要求 保持病房安靜、整潔、舒適、空氣清新、禁煙。室溫保持在22～25℃，冬季備烤燈，濕度在50%～60%。紫外線消毒30 min/d，1∶200消毒液擦拭地面或桌面。

2.3.2 體位護(hù)理 由于穿支血管較細(xì)，易發(fā)生供血不足，因此，患肢抬高30～40 cm，絕對臥床，患肢制動1周，避免影響血循環(huán)。

2.3.3 疼痛護(hù)理 因疼痛可使機(jī)體釋放5-羥色胺，其有強(qiáng)烈的縮血管作用，如不及時(shí)處理可導(dǎo)致血管痙攣閉塞或血栓形成[5]。因此術(shù)后給予杜冷丁注射液50 mg，非那根注射液25 mg肌肉注射治療。

2.3.4 移植皮瓣的護(hù)理 ①生命體征觀察：術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量的變化，并認(rèn)真做好記錄，防止血容量不足，導(dǎo)致組織灌注異常；②皮瓣顏色的觀察：皮瓣移植后，通過皮膚顏色、皮膚溫度、組織張力和毛細(xì)血管充盈時(shí)間4項(xiàng)指標(biāo)判斷有無血管危象發(fā)生；穿支皮瓣吻合血管細(xì)，細(xì)小的血管更容易被牽拉或受壓，發(fā)生血管痙攣；不要與硬物直接接觸，保持皮瓣處于無張力或張力最小的位置；護(hù)士觀察1次/h，認(rèn)真做好記錄，綜合評估皮瓣的血液循環(huán)情況，術(shù)后早期皮瓣血液循環(huán)表現(xiàn)為顏色紅，溫度與正常皮膚溫度相差3～4℃，張力略高；如出現(xiàn)動脈供血不足或靜脈回流受阻等血管危象，立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)給予對癥處理。

2.3.5 患肢石膏固定的護(hù)理 由于行骨皮瓣修復(fù)術(shù)，患者多為復(fù)合傷，創(chuàng)傷大，損傷重，故需石膏外固定。顯微外科早期石膏制動主要目的限制活動，避免影響血管。所以，術(shù)后應(yīng)密切觀察患肢腫脹程度，遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺，石膏固定2個(gè)月，經(jīng)常檢查石膏是否有效，有無松動或壓迫，應(yīng)定期行X線檢查，檢查骨骼愈合情況，以確保固定有效。

2.3.6 加強(qiáng)供區(qū)護(hù)理 加強(qiáng)供區(qū)出血情況及腹部有無腹疝、腹脹等情況的觀察，因骨皮瓣切取后，滲血較多，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察局部滲血情況，局部沙袋壓迫止血，避免因血容量不足，影響皮瓣成活。觀察有無腹脹，有無呼吸困難，大小便是否正常等情況。

2.4 健康教育與功能鍛煉 術(shù)后7～10 d皮瓣血運(yùn)情況穩(wěn)定后，可指導(dǎo)患者由半臥位到90°坐位，做肢體的按摩、肌肉等張收縮鍛煉，3～4 次/d，5～10 min/次，以促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后2周，拆除縫線，給予理療或溫水浸泡，以促進(jìn)血液循環(huán)，有助于關(guān)節(jié)活動，最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。術(shù)后4周視病情遵循循序漸進(jìn)，由小到大，由簡單到復(fù)雜的原則進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)量要適度，不出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉酸痛為宜。

3 小結(jié)

旋髂淺動脈穿支皮瓣具有不犧牲主干血管，供區(qū)損傷小、操作簡便、供區(qū)瘢痕隱蔽、外形美觀等諸多優(yōu)點(diǎn)。吻合血管的自體骨移植有良好的血運(yùn)，使骨折愈合快，效果好，治療骨缺損合并四肢軟組織缺損取得了較為滿意的臨床療效。但是穿支血管變異較多[6]，血管較細(xì)，易發(fā)生供血不足，影響靜脈回流導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端靜脈危象。護(hù)理結(jié)果可直接影響到皮瓣的成活及預(yù)后，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，加強(qiáng)心理護(hù)理和健康宣教，術(shù)后重視疼痛護(hù)理，皮瓣血運(yùn)的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象，重視與家屬及患者的溝通，指導(dǎo)有效的功能鍛煉，是保證皮瓣成活、重建肢體功能的關(guān)鍵。

[1]Tayllor GL.N.One-stage repair of compound leg defects with free,revascularized flaps of groin skin and iliac bone[J].Plast Reconstr Surg,1978,61(4):494-506.

[2]任志勇.肢體組織缺損顯微修復(fù)與重建手術(shù)學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2004.194.

[3]潘朝暉，蔣萍萍.旋髂淺動脈穿支嵌合骨皮瓣修復(fù)四肢骨與軟組織缺損[J]. 中華骨科雜志，2010，30(6)：584-588.

[4]喬 陽，朱世瓊.人性化護(hù)理在地震傷員心里救治中的體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(1)：97-98.

[5]杜 克，王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995.672-676.

[6]張世民，徐達(dá)傳，俞光榮，等.穿支皮瓣的發(fā)展與臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2006，24（2）：22.