馮朝玉，劉建剛，徐迎春，馬秀賢

重病肺炎是呼吸內(nèi)科的常見病，多發(fā)病，具有來勢猛，進展快，臨床救治困難的特點，病死率可達(dá)50%以上[1]，而纖維支氣管鏡的應(yīng)用對提高呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及治療起到了積極的作用，2009-11～2010-12筆者所在科對經(jīng)祛痰、霧化吸入、拍背及廣譜抗生素等效果不佳的重癥肺炎患者，采用經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰加用抗生素灌洗治療?，F(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男7例，女4例；年齡23～67歲。均符合我國重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中合并ARDS 2例，合并COPD 3例，合并肺不張1例，合并霉菌感染2例，合并真菌感染3例，合并咯血1例，均在RICU內(nèi)接受觀察治療，其中2例經(jīng)口氣管插管接受呼吸機輔助通氣治療。

1.2 方法 ①采用 BF-P60型便攜式纖維支氣管鏡及無菌低氣囊硅導(dǎo)管（ID7.5 mm）作氣管內(nèi)吸痰；②機械通氣患者，經(jīng)呼吸機吸氣100%氧氣2 min，正常通氣患者備好高頻呼吸機床旁待用，患者均取平臥位，頸部墊一棉墊，用2%利多卡因環(huán)甲膜麻醉，做纖維支氣管鏡前涂抹石蠟油，邊插入邊吸痰，插至病變的肺段，亞段支氣管處吸除痰液，并留取痰標(biāo)本；③如果患者咳嗽反射嚴(yán)重或血氧飽和度下降明顯，則暫停操作，待情況改善后繼續(xù)進行；④操作過程中要注意觀察SaO2變化，根據(jù)患者臨床監(jiān)測結(jié)果及SaO2決定是否反復(fù)多次予纖維支氣管鏡吸痰治療。

1.3 治療效果 11例經(jīng)纖支鏡吸痰沖洗治療后，均療效顯著。1例肺不張復(fù)查胸片復(fù)張，5例呼吸衰竭患者動脈血氣恢復(fù)，5例呼吸通暢，低氧血癥迅速改善。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 向患者本人及家人耐心細(xì)致地說明檢查的意義和注意事項，評估患者在術(shù)中的耐受能力，使患者以良好的心態(tài)接受治療，備好近期的X線照片或CT片、心電圖，注意患者有無出血史、過敏史，指導(dǎo)患者術(shù)前4 h禁食、水，精神緊張者術(shù)前肌肉注射地西泮10 mg。

2.1.2 建立靜脈通道 準(zhǔn)備好吸痰器，2%利多卡因、便攜式纖維支氣管鏡及無菌低壓氣囊硅導(dǎo)管，生理鹽水500 ml，常用物品，急救器材，高頻呼吸機。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 病情監(jiān)護 在插管過程中，固定患者的頭部，以防頭部移位，術(shù)中所有患者均在心電監(jiān)測氧飽和度下進行。沖洗可導(dǎo)致患者一定程度的阻塞性通氣障礙，尤其是沖洗時易出現(xiàn)低氧血癥，應(yīng)隨時報告醫(yī)師，暫停操作，可經(jīng)纖維支氣管鏡活檢口給予高頻呼吸機供氧（機械通氣患者可接呼吸機給予100%氧氣 2 min），并注意患者的面色、呼吸、脈搏、血壓、SAO2、呼吸頻率的變化。待情況改善后繼續(xù)進行。

2.2.2 術(shù)中配合 當(dāng)纖維氣管鏡過聲門時，患者會感覺緊張、惡心、咳嗽和呼吸困難，應(yīng)囑患者全身放松，深呼吸，勿用力咳嗽并注入2%利多卡因約2 ml，提高氧濃度，停止操作，等患者安靜后再進行。在吸痰沖洗全過程中，隨時清除患者口、鼻腔分泌物，操作者動作要熟練、輕巧、準(zhǔn)確，爭取能在最短時間內(nèi)完成。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 拔管 拔管后囑患者臥床休息10 min，繼續(xù)禁食2～3 h，不能用力咳嗽，盡量少講話，使聲帶盡快恢復(fù)，說明可能發(fā)生的一些反應(yīng)，如鼻腔咽喉不適，疼痛，聲嘶等，上述癥狀不必處理，1～2 d可自愈，術(shù)后患者常有少量咯血，護士應(yīng)告知不必緊張，并密切觀察咯血的量和性狀，以及患者的生命體征，防止大咯血的發(fā)生。

2.3.2 觀察 觀察吸痰前、吸痰后30 min患者血氣分析，經(jīng)皮血氧飽和度、心率、呼吸頻率，節(jié)律的變化；同時配合霧化吸入3次/d，翻身、拍背、吸痰，聯(lián)合應(yīng)用有效抗生素控制感染1次/2 h，測體溫1次/4 h，觀察肺部體征，聽診肺呼吸音清晰，無啰音，或啰音明顯減少，血氧飽和度保持在95%以上。2.4 飲食護理 重癥肺炎患者患病期間，胃納欠佳，攝入不足，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵多飲水，必要時給予鼻鉰營養(yǎng)素，從小量開始，逐漸增加，配合腸外營養(yǎng)，靜脈注射白蛋白或血漿，增加機體抵抗力。

2.5 心理護理 患者做插管吸痰時，往往表現(xiàn)焦慮，恐懼。因此，術(shù)前要關(guān)心患者，態(tài)度和藹，語言親切，耐心地做好解釋工作，使患者了解治療的原因、經(jīng)過、目的，需如何配合，幫助患者從精神上、心理上放松，在他最需要的時候，陪伴在他身邊，握住他的手，使患者得到支持，產(chǎn)生依賴感和安全感，增強患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極地配合治療。

3 討論

在重癥肺部感染的救治護理中，盡快排除氣管內(nèi)分泌物是治療的關(guān)鍵之一，如何排除深部痰液及痰栓，是?？浦委煹碾y點，直接影響病情的轉(zhuǎn)歸，患者經(jīng)纖維支氣管鏡直視下操作能吸出較深部的痰液，減少了氣管切開的概率[2]，血氧飽和度上升快，兩肺干濕性啰音消失，血氣分析低氧血癥和高碳酸血癥得到改善，所有患者均在心電監(jiān)測及氧飽和度全程監(jiān)測下實施，全過程安全，短時間內(nèi)迅速改善缺氧狀態(tài)，吸痰療效確切，并可采集深部痰液做痰培養(yǎng)及藥敏試驗，指導(dǎo)抗生素的合理使用，操作過程注意動作輕柔，避免造成出血，盡量縮短操作霎時間。應(yīng)早經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療，并配合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理，積極做好濕化氣道，吸痰、翻身、拍背等呼吸道護理，經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療重癥肺炎早期效果明顯，能縮短呼吸機通氣的時間，縮短住院時間，大大減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，且嚴(yán)重不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。

[1]劉大為.重危病醫(yī)學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000.304-309.

[2]黃增春.纖維支氣管鏡吸痰治療重癥肺部感染療效觀察[J].華夏醫(yī)學(xué)，2009，22（1）：33-34.