鄭寶珍，牛秀峰，倪家連，劉曉明，劉魯岳，高 林，張建平

肝癌常合并嚴重的肝硬化、門脈高壓、脾功能亢進，肝癌切除同時如何處理脾功能亢進是臨床研究的熱點，這對提高肝癌總體療效有重大意義[1]。本文對2002-01～2010-12筆者所在醫(yī)院收治肝癌伴肝硬化、脾功能亢進47例患者，采用肝脾聯(lián)合切除手術，資料總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組47例，其中男28例，女19例；年齡33～69歲。術前均經(jīng)B超、CT、MRI檢查診斷為原發(fā)性肝癌。術后病理證實：肝細胞癌41例，膽管細胞癌6例。腫瘤部位：肝左葉15例，肝右葉32例。腫瘤均為單發(fā)結節(jié)，直徑3.6～10.8 cm。B超及CT均證實均伴有不同程度的肝硬化，脾大；血細胞分析存在脾功能亢進。全部患者均為乙肝后肝硬化，43例伴有不同程度的乏力、納差，其中低蛋白血癥31例，腹水并下肢凹陷性水腫24例。食管靜脈曲張28例；上消化道出血史16例；凝血酶原時間異常36例。術前肝功能Child-Pugh A級9例，B級34例，C級4例。AFP陽性32例。

1.2 術前準備 Child-Pugh A級患者術前常規(guī)應用B、C族維生素、還原型谷胱甘肽等藥物保肝治療。Child-Pugh B級患者針對不同的情況在上述治療的同時分別給予針對性治療：腹水、低蛋白血癥者，補充人血白蛋白 20～40 g/d，速尿40～80 mg/d，靜脈注射，注意補鉀，維持電解質平衡，至腹水消退；凝血酶原時間異常者，靜脈滴注維生素K140 mg，1次/d，至凝血酶原時間延長＜3 s。所有肝功能Child-Pugh B級患者均經(jīng)2周左右時間肝功能糾正至A級。C級患者經(jīng)系統(tǒng)保肝治療達到B級以上再行手術治療。

1.3 手術方式 所有患者均行肝癌切除或肝葉、段切除術，同時行脾切除術。若術中發(fā)現(xiàn)肝臟體積明顯縮小，質地較硬，則僅行腫瘤局部切除（32例）；若術中肝臟體積無明顯縮小或非腫瘤肝組織代償肥大，癌腫局限在肝段內行肝段切除（6例）；若術中癌腫體積較大，占據(jù)肝葉范圍，余肝代償肥大，則行肝葉切除（9例，均為肝左外葉）。有上消化道出血史患者加行骨骼化斷流加壁內斷流術（16例）；無上消化道出血史術中探查發(fā)現(xiàn)胃底靜脈曲張明顯者，行曲張靜脈縫扎加胃壁內血管縫扎術（12例）。所有患者術中不阻斷肝臟血流，徹底止血，脾窩及小網(wǎng)膜孔常規(guī)放置雙引流管引流。

2 結 果

本組手術時間2～4 h。術中出血300～2000 ml。術后均出現(xiàn)低蛋白血癥、腹水，給予補充人血白蛋白，利尿，保肝等治療，B超檢查腹腔無包裹性積液后及時拔除引流管并縫合引流管口后腹水逐漸消退。全部患者術后無黑便，無嘔血。1例患者術后腹腔引流鮮血較多，術后12 h腹腔引流出鮮紅色液體1000 ml，再次手術止血，術中證實為脾窩處滲血明顯，于再次手術后5 d因肝功能衰竭病死。4例患者術后脾靜脈血栓形成。術后血小板1～5 d恢復正常水平。16例有出血史患者隨訪4～26個月，無再出血發(fā)生。

3 討 論

在中國約90%原發(fā)性肝癌合并肝硬化，其中70%～80%合并脾功能亢進[2,3]。長期以來對于是否在肝癌切除的同時行脾切除或加斷流術存在著爭議。肝脾聯(lián)合切除既治療了腫瘤，又消除了脾亢，外周血象的回升有利于術后綜合治療的實施。

患者術前的肝功能狀態(tài)是決定手術成功的關鍵。根據(jù)Child-Pugh分級：A級可耐受較復雜的根治性手術；B級可酌情施行姑息性手術；C級不考慮手術。本文中肝功能B級患者術前在1周內均糾正到A級，為手術成功奠定了良好的基礎，肝功能C級患者2周左右糾正至B級，但是對于此類患者要嚴格選擇，以肝腫瘤局部切除為主。對于在短時間內肝功能不能糾正的患者，多提示患者肝功能儲備能力較差，不要盲目擴大手術。本組術中均不阻斷肝門，有效的減少了肝門阻斷造成的肝臟損傷。但是手術宜徹底，不要盲目擴大切除范圍。創(chuàng)面止血非常重要，本組1例病死患者就是因為脾窩創(chuàng)面出血而再次手術止血，終因肝功能衰竭于第2次手術后5 d病死。

肝癌合并脾功能亢進患者術后因為白細胞低下而影響放、化療的進行。脾切除可以徹底地治療脾功能亢進，術后血細胞迅速恢復正常水平，為放、化療提供良好的基礎；另外可以降低門靜脈壓力約20%，緩解了門脈高壓。加行骨骼化斷流加壁內斷流術能有效的預防術后上消化道出血[4]。本組16例有出血史患者，術后隨訪4～26個月未再發(fā)生消化道出血，療效確切。對于無上消化道出血病史的患者是否行預防性手術一直存在爭議。日本門靜脈高壓癥研究會認為對肝功能良好的患者施行預防性手術是有意義的；而Corn的觀點代表了西方國家的觀點認為對無出血機會的患者施行預防性手術是不必要的[5]。本組術中探查發(fā)現(xiàn)胃底靜脈曲張明顯者采用縫扎的方法，既在一定程度上減少了出血機會，又減少了對胃功能的影響，減少了手術規(guī)模，縮短了手術時間。

脾臟具有細胞免疫及體液免疫功能，發(fā)揮著重要抗炎、抗腫瘤作用。當前脾臟抗腫瘤免疫有雙向調控的特點，已為多數(shù)學者接受，即在腫瘤早期，呈現(xiàn)正向免疫作用，隨著腫瘤的生長，其抗腫瘤免疫逐漸逆轉，呈負向免疫作用[6]。由于脾臟后期的負向抗腫瘤作用，則需切除脾臟。有研究表明：肝癌肝硬化脾功能亢進患者，脾切除后CD4、CD4/CD8、Th1細胞因子IL2、INF-γ水平均高于保脾組，表明機體免疫抑制解除，提高了機體抗腫瘤免疫能力。另外脾功能亢進導致的白細胞及血小板下降功能衰竭，使圍術期感染、出血的發(fā)生率明顯升高[7]。脾切除術的弊端為：增大了手術創(chuàng)傷，增加了出血的風險，使得門靜脈血栓形成的概率增高，增大了術后感染的機會。所以筆者認為對于此類患者行脾切除是利大于弊的。

總結本組經(jīng)驗，筆者認為肝癌切除聯(lián)合脾切除手術的適應證為：①癌腫局限于一側肝葉內，估計手術切除難度不大，癌腫無遠處轉移者；②肝功能Child-Pugh B級以上者；如為Child-Pugh C級，需經(jīng)系統(tǒng)保肝治療,能達到Child-Pugh B級以上者；③合并脾功能亢進者。肝癌合并肝硬化、脾功能亢進患者采用肝脾聯(lián)合切除手術是安全可行的，但是要嚴格掌握適應證。

[1]楊廣順，吳志全，吳孟超.原發(fā)性肝癌的規(guī)范化綜合治療[J].中華外科雜志，2001，39:168-170.

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[3]Liu QD，Ma KS，He ZP，et al.Experimental study on the feasibility and safety of radiofrequency ablation for secondary splenomagely and hypersplenism[J].World J Gastroenterol，2003，9(4):813-817.

[4]倪家連，劉曉明，陳 中，等.骨骼化斷流加壁內斷流術治療門靜脈高壓癥出血[J].實用醫(yī)藥雜志，2010，27(7)：579-580.

[5]孫衍慶.門靜脈高壓癥的外科治療研究[M].北京：北京出版社，1997.333-334.

[6]新 宇.脾切除對肝癌合并肝硬化脾功能亢進患者手術及預后的影響[J]. 國外醫(yī)學腫瘤學分冊，2003，30（3）:219-221.

[7]曹志新，陳孝平，吳在德.肝細胞癌合并肝硬化患者肝脾聯(lián)合切除術后免疫功能變化的研究[J].中華外科雜志，2003，40(2):97-99.