何明峰，郭鑌榮，田松朝

近年來(lái)血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展迅速，已經(jīng)成為動(dòng)脈狹窄和閉塞性疾病的重要治療手段。鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞是常見(jiàn)的阻塞性顱外腦血管病，不僅可以引起上肢缺血的癥狀，若閉塞發(fā)生在鎖骨下動(dòng)脈近端，可致同側(cè)椎動(dòng)脈血流逆流至鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端供應(yīng)患側(cè)上肢，引起椎基底動(dòng)脈供血不足的癥狀，即鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征 （subclavian steal syndrome SSS）。筆者總結(jié)所在醫(yī)院收治介入治療的6例鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者臨床資料情況，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例；男4例，女2例；年齡43～68歲，平均58歲。左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄5例，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄1例。6例中患側(cè)動(dòng)脈壓低于對(duì)側(cè)最小為26 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），最大為 44 mmHg，平均為 34 mmHg；4 例有明顯的患肢麻木、發(fā)涼、偶有指端疼痛伴有脈搏減弱或無(wú)脈，3例有長(zhǎng)期頭暈病史。

1.2 治療材料與方法

1.2.1 使用材料和設(shè)備 6例均選用Protégé支架4枚（EV3美國(guó)產(chǎn)），2例選用Precise RX支架2枚 （Cordis美國(guó)產(chǎn)，直徑6～10 mm，長(zhǎng)度4～6 cm）。數(shù)字減影血管造影設(shè)備為美國(guó)GE公司3100平板DSA系統(tǒng)。

1.2.2 介入方法 術(shù)前血管造影 采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，置入5F導(dǎo)管鞘，用5F豬尾巴管、單彎管、獵人頭管或西蒙管進(jìn)行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影，明確病變部位、形態(tài)、范圍、側(cè)枝循環(huán)及其他腦血管供血情況，測(cè)量正常血管以及狹窄血管的程度、長(zhǎng)度，以便制定手術(shù)方案，選擇合適的血管支架。對(duì)盜血患者行椎動(dòng)脈造影時(shí)觀察盜血情況。血管內(nèi)支架成形術(shù)：采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，置入8F導(dǎo)管鞘。將8F導(dǎo)引導(dǎo)管與“Y”閥、三通、壓力鹽水袋連接并排氣，在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將導(dǎo)引導(dǎo)管置于病變的鎖骨下動(dòng)脈近端。在路途下在0.014inch微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將合適的球囊送至狹窄段，用壓力泵在6～12 atm下擴(kuò)張球囊1～2次，每次持續(xù)30 s左右，2次間隔時(shí)間為1～2 min。撤出球囊導(dǎo)管，將選擇的支架系統(tǒng)在路途下送至狹窄段血管，準(zhǔn)確定位后予以釋放支架。即可進(jìn)行造影，如果支架殘余狹窄>20%，可行球囊后擴(kuò)。但不要過(guò)于追求手術(shù)影像學(xué)的完美。一般所選支架直徑應(yīng)超過(guò)血管直徑10%左右，其長(zhǎng)度以能跨越病變段兩端

1.0 cm為宜。

1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前3 d給予腸溶阿斯匹林300 mg，氯吡格雷75 mg口服1次/晚。術(shù)后給予低分子肝素鈣5000 U皮下注射，1次/12 h，或肝素鈉1 250 U/h，微泵泵入，連用3～5 d，后改為腸溶阿斯匹林300 mg和氯吡格雷75 mg口服 1次/晚，6周后改為腸溶阿斯匹林片100 mg 1次/晚，長(zhǎng)期口服。

1.4 隨訪 術(shù)后 1、6、12、24個(gè)月隨訪行彩超、TCD、CTA、MRA或DSA檢查。

1.5 結(jié)果 6例6枚支架全部成功置入，病變血管術(shù)前狹窄率均>70%。支架成功置入后肱動(dòng)脈及橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，患者術(shù)前癥狀很快完全消失，無(wú)患側(cè)上肢活動(dòng)性功能障礙，也無(wú)椎基底動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)。最長(zhǎng)隨訪時(shí)間27個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)再狹窄及臨床癥狀復(fù)發(fā)。術(shù)后住院時(shí)間3～7 d，平均5 d。

2 討論

鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞可引起鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征，導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足。國(guó)外對(duì)鎖骨下動(dòng)脈狹窄相關(guān)臨床研究表明：鎖骨下動(dòng)脈狹窄是否同時(shí)伴有盜血癥狀與側(cè)支循環(huán)有關(guān)：若側(cè)支循環(huán)代償好，即使狹窄嚴(yán)重也可不出現(xiàn)盜血，反之較輕的狹窄亦可出現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征[1]。椎動(dòng)脈是鎖骨下動(dòng)脈的第一分支，在椎動(dòng)脈發(fā)出前的鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，遠(yuǎn)端鎖骨下動(dòng)脈的壓力必然降低，當(dāng)?shù)陀谧祫?dòng)脈壓力時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈血流逆行流入鎖骨下動(dòng)脈及上肢動(dòng)脈，保障患肢血供，從而導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足及患肢缺血等癥狀，因此造成一側(cè)椎動(dòng)脈血流方向的逆轉(zhuǎn)，這種逆轉(zhuǎn)的多少就會(huì)造成腦部缺血癥狀的輕重。有報(bào)道指出當(dāng)阻塞的鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端壓力低于體循環(huán)壓力的10%時(shí)，血流由于虹吸作用由健側(cè)椎動(dòng)脈通過(guò)基底動(dòng)脈進(jìn)入患側(cè)椎動(dòng)脈[2,3]。DSA為診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，可以清楚地判斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄的位置、程度、長(zhǎng)度，更重要的是可以清楚地了解側(cè)支循環(huán)、有無(wú)鎖骨下動(dòng)脈盜血的產(chǎn)生等，不僅為臨床診斷提供強(qiáng)有力的證據(jù)，更重要的可以為治療提供依據(jù)。

鎖骨下動(dòng)脈狹窄的治療，趙洋等[4]認(rèn)為臨床上出現(xiàn)椎動(dòng)脈逆流不應(yīng)該作為外科治療的唯一依據(jù)，而逆流合并椎基底動(dòng)脈供血不足的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和/或患肢缺血癥狀則是絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證。而治療方法包括傳統(tǒng)的手術(shù)治療和當(dāng)今流行的介入治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法包括經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)、頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)、腋動(dòng)脈-腋動(dòng)脈搭橋術(shù)、鎖骨下動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)、主動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)等。移植材料可選用人工血管或自體大隱靜脈。傳統(tǒng)手術(shù)需要全麻，創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后血管再狹窄率高[5]。而介入治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄具有成功率高、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、臨床療效滿意等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐步取代動(dòng)脈旁路移植術(shù)，成為首選的治療手段[6]。自Bachman最早報(bào)道PTA治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄成功以來(lái)，以PTA和支架置入為代表的介入治療已成為解決鎖骨下動(dòng)脈狹窄及閉塞的主要手段[7]。但當(dāng)閉塞段血管>2 cm時(shí)仍以外科手術(shù)為主[8]。

介入的入路大多選擇經(jīng)股動(dòng)脈途徑，李郁芳等[9]認(rèn)為鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)支架置入的最好路徑是經(jīng)股動(dòng)脈途徑，其優(yōu)點(diǎn)是股動(dòng)脈易于穿刺，操作方便，并發(fā)癥發(fā)病率低，可置入8F及其以上的導(dǎo)引導(dǎo)管操作，能夠很好滿足支架系統(tǒng)的輸送。缺點(diǎn)有二：一是導(dǎo)引導(dǎo)管不能保持在近端鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)，得不到有力的支撐，支架置入成功率相對(duì)較低；二是如果導(dǎo)絲穿出血管，由于閉塞血管近端的壓力較高，可引起出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。經(jīng)橈動(dòng)脈入路的優(yōu)點(diǎn)是導(dǎo)引導(dǎo)管在腋動(dòng)脈內(nèi)，固定較好，能為導(dǎo)絲提供較強(qiáng)的支撐力和方向性，閉塞血管的開(kāi)通率較高；若導(dǎo)絲穿出血管外，因?yàn)殚]塞血管遠(yuǎn)端壓力較低，一般不會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，即使破裂出血，也可以用彈簧圈或球囊閉塞遠(yuǎn)端。其缺點(diǎn)是當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈閉塞或重度狹窄時(shí)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)非常弱，穿刺困難；另外橈動(dòng)脈較細(xì)，穿刺的并發(fā)癥較股動(dòng)脈多且較嚴(yán)重，穿刺時(shí)易損傷正中神經(jīng)及橈神經(jīng)，尤其是術(shù)后血腫壓迫可至多支神經(jīng)損傷，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為橈動(dòng)脈痙攣引發(fā)血栓形成，因此很多術(shù)者避免做肱動(dòng)脈穿刺[10]。因此經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺切忌心急粗暴，宜耐心輕柔，拔鞘后加壓包扎要松緊適度，以盡量減少并發(fā)癥。

總結(jié)上述，筆者體會(huì)：鎖骨下動(dòng)脈狹窄介入治療的主要并發(fā)癥是球囊成形或支架置入時(shí)導(dǎo)致斑塊脫落，栓子形成導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，尤其是椎動(dòng)脈的栓塞而引起腦卒中。但李郁芳等[9]認(rèn)為鎖骨下動(dòng)脈狹窄多存在鎖骨下動(dòng)脈盜血現(xiàn)象，椎動(dòng)脈血流由逆流變?yōu)轫樍餍枰粋€(gè)時(shí)間差，因此栓子不易逆流進(jìn)入椎動(dòng)脈，因此腦梗塞并發(fā)癥的發(fā)生率很低。近年來(lái)有將保護(hù)傘應(yīng)用于鎖骨下動(dòng)脈狹窄的介入治療中，因此使該治療手段更加安全。但筆者依然認(rèn)為：右鎖骨下動(dòng)脈狹窄端位于頸總動(dòng)脈開(kāi)口處，需要格外小心球擴(kuò)或支架置入時(shí)塊脫落造成腦梗塞。

[1]Tan TY,Schm inke U,Chen TY.Hemodynamic effects of subclavian steal phenomenon on contral vertebral artery[J].J Clin Ultrasound,2006,34(2):77-81.

[2]汪 波，高 山，黃一寧，等.鎖骨下動(dòng)脈盜血的椎動(dòng)脈和橈脈血流分析[J]. 北京醫(yī)學(xué)，2001，23（5）：259-261.

[3]高 山，黃一寧.經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)治療鎖骨下動(dòng)脈盜血綜癥的療效觀察[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2000，33（4）：231-233.

[4]趙 洋，符偉國(guó).腔內(nèi)技術(shù)治療鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的臨分析[J]. 復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，33（5）：686-688.

[5]Aburama AF,Robinson PA,Khan MZ,et al.Brachiocephalic revascularization:a comparison between carotidsubclavian artery bypass and axilloaxillary artery bypass[J].Surgery,1992,112:82.

[6]De Vries JP,Jager LC,van den Berg JC,et al.Durabilitive o bercutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions o proximal subclavian artery.long-tem results[J].J Vasc Surg,2005,41(1):19-23.

[7]Korner M,Baumgartner I,Do DD,et al.PTA of the subelavian and innominate arteries:long-term results[J].Vasa,1999,208(2 117-122.

[8]Steiger HJ.Cervical vertebral and subclavian artery reconstructio[J].Neurol Med Chir(Tokyo),1998,38(Suppl):289-293.

[9]李郁芳，蔣初明.經(jīng)皮血管內(nèi)支架治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄性疾病[J介入放射學(xué)雜志，2008，17（2）：132-136.

[10]劉昌偉，管 銜，李擁軍，等.逆行支架植入術(shù)治療鎖骨下動(dòng)脈閉塞的初步評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(4)：215-216.