尹曉暉

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）在臨床中常見及嚴(yán)重的合并癥，而膀胱功能障礙引發(fā)的腎功能衰竭是 SCI截癱患者病死的第一位原因[1]。在臨床中發(fā)現(xiàn)留置尿管不但容易導(dǎo)致感染而且會(huì)對(duì)患者造成心理負(fù)擔(dān)，并且影響患者生活質(zhì)量，因此，重建脊髓損傷后患者的膀胱功能，對(duì)于提高截癱患者的生活質(zhì)量，減輕患者的心理障礙，降低病死率，具有十分重要意義。加強(qiáng)脊髓損傷后膀胱的康復(fù)護(hù)理的目的就是預(yù)防泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，保護(hù)腎臟與膀胱的功能，促進(jìn)患者排尿功能的恢復(fù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 SCI患者27例。男20例，女7例；年齡26～81歲，平均55.60歲。頸髓損傷11例，胸髓損傷6例，腰髓損10例；完全性損傷（CSCI）3例，不完全性損傷（ISCI）24例；其中上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷25例，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷2例；患者均存在不同程度的排尿功能障礙。

1.2 膀胱功能訓(xùn)練方法

1.2.1 留置尿管 SCI致截癱患者早期為脊髓休克期，此時(shí)膀胱逼尿肌完全性麻痹，失去收縮能力，尿道括約肌張力也降低，但不完全喪失，致使尿道阻力仍高于膀胱壓力，脊髓休克期一般約為3～4周[2，3]。在這一階段，對(duì)于脊髓損傷患者泌尿系的護(hù)理重點(diǎn)是防止尿潴留和促進(jìn)膀胱反射性收縮的出現(xiàn)[4]。SCI早期膀胱的管理為留置導(dǎo)尿，持續(xù)引流，術(shù)后留置尿管于次日夾閉，輸液者放尿1次/2 h，不輸液者放尿1次/4 h。排尿尿量 350～500 ml/次，便于膀胱保持一定的容量，并為下一步的間歇導(dǎo)尿做好準(zhǔn)備。另外，還要加強(qiáng)導(dǎo)尿管的護(hù)理，進(jìn)行膀胱沖洗2次/周，更換導(dǎo)尿管1次/1～2周，每次更換之前務(wù)必將膀胱內(nèi)尿液排盡，拔除尿管后膀胱和尿道可休息3～4 h，利于尿道黏膜的修復(fù)，并囑患者試行排尿，如患者出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)給予繼續(xù)留置導(dǎo)尿。此期可鼓勵(lì)患者多飲水，增加尿量，有沖洗膀胱的作用。為預(yù)防尿路感染應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌導(dǎo)尿術(shù)或更換導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管的更換對(duì)預(yù)防感染具有十分重要的作用，導(dǎo)尿管的選擇應(yīng)是軟硬合適，粗細(xì)適中的，最好內(nèi)徑為1.5～2.0 mm，以減少對(duì)尿道機(jī)械損傷和刺激，定期清洗尿道口、會(huì)陰和外生殖器，使之干燥無(wú)分泌物，導(dǎo)尿管的刺激，可在尿道口外見到分泌物或其痂，宜用生理鹽水棉簽加以清除，防止細(xì)菌繁殖，應(yīng)每日進(jìn)行。這種護(hù)理方法，順應(yīng)了神經(jīng)性膀胱形成的發(fā)展規(guī)律，是脊髓損傷致截癱患者早期泌尿系管理的簡(jiǎn)便、有效、可行的護(hù)理方法[5]。

1.2.2 間歇性導(dǎo)尿 待患者全身情況穩(wěn)定后，施行無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿（IC），導(dǎo)尿時(shí)間開始一般1次/4～6 h，每次導(dǎo)尿不超過(guò)350 ml，如2次導(dǎo)尿間歇能通過(guò)叩擊、擠壓等方法自行排尿100 ml以上，且殘余尿少于300 ml，可改為1次/6 h；如2次導(dǎo)尿間歇自動(dòng)排尿200 ml，且殘余尿少于200 ml，可改為1次/8 h；當(dāng)殘余尿<100 ml時(shí)，即膀胱容量的20%～30%以下時(shí)可停止間歇導(dǎo)尿[6]。指導(dǎo)患者每天攝入液量控制在1 500～1 800 ml[7]，一般早、中、晚餐各400 ml，10:00、16:00及20:00各200 ml，從20:00至次日凌晨 6:00不飲水，輸液患者可酌情減少。在IC開始階段，每周查尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)，1個(gè)月后視情況改為檢查1次/2～4周。因此，間歇導(dǎo)尿是目前治療脊髓損傷后排尿功能障礙的有力措施，既不影響患者進(jìn)行其他康復(fù)治療訓(xùn)練，又可改善患者留置尿管所致的心理障礙，早期采用間歇導(dǎo)尿并限制飲水能有效維持膀胱內(nèi)壓力，從而促進(jìn)膀胱的恢復(fù)。

1.2.3 激發(fā)排尿技術(shù) 頸、胸、腰段脊髓損傷的患者可通過(guò)尋找扳機(jī)點(diǎn)，刺激腰骶皮膚神經(jīng)節(jié)段，如輕輕叩擊恥骨上區(qū)，牽拉陰毛、擠壓陰蒂/陰莖或用手刺激肛門誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿（扳機(jī)排尿）[4]。聽流水聲、熱敷下腹部、溫水浴等均可作為輔助措施，有利于提高訓(xùn)練效果。

1.2.4 Grede手壓法[8，9]對(duì)于圓錐馬尾神經(jīng)損傷的患者，當(dāng)膀胱充盈、膀胱底達(dá)臍上2指時(shí)即進(jìn)行手法按摩排尿[10]。操作者用單手由外向內(nèi)均勻按摩患者下腹部，由輕到重，待膀胱縮成球狀時(shí)，一手托住膀胱底，向前下方擠壓膀胱，排尿后，將左手手背上加壓排尿，待尿液再外流時(shí)，松手再加壓1次，力求排盡；對(duì)尿失禁患者用力要稍大，方向朝向會(huì)陰部。

1.2.5 Valsalva屏氣法 早期患者取坐位，身體前傾放松腹部，屏氣呼吸，用力將腹壓傳到膀胱、直腸、骨盆底部，屈曲膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，增加腹部壓力，指導(dǎo)患者自己加腹壓排尿；后期指導(dǎo)患者做腹肌鍛煉，促使排尿[11]；后期指導(dǎo)患者作腹肌鍛煉，促使排尿。排尿意識(shí)與體位訓(xùn)練，指導(dǎo)患者于每次排尿時(shí)有意識(shí)地作正常排尿動(dòng)作，使協(xié)同肌配合，以利于排尿反射的形成；能站立的患者指導(dǎo)站立排尿意識(shí)訓(xùn)練，利于膀胱內(nèi)沉淀排出、殘余尿減少、膀胱感染的引流[12]。

1.3 評(píng)測(cè)指標(biāo) 對(duì)27例患者膀胱功能訓(xùn)練前后檢測(cè)殘余尿，取平均值進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用 SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包處理，訓(xùn)練前后殘余尿量比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)1～4個(gè)月的膀胱功能訓(xùn)練，27例患者的排尿功能障礙均有不同程度的改善，殘余尿均明顯減少，由治療前（380±35.69）ml降至治療后 （63.30±7.73）ml（t=9.72，P<0.01）。27例患者中有24例（89%）已恢復(fù)自主排尿功能，停止間歇性導(dǎo)尿。期間無(wú)一例患者發(fā)生腎積水和腎功能損害；8例發(fā)生尿路感染，經(jīng)膀胱沖洗抗感染對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

脊髓休克期膀胱處于無(wú)反射、無(wú)收縮狀態(tài)，括約肌肌張力仍然存在，因此除非出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)度充盈，一般不發(fā)生尿失禁，主要表現(xiàn)為尿潴留。此期應(yīng)避免逼尿肌在無(wú)張力狀態(tài)下過(guò)于牽伸和疲勞，所以給予留置尿管。但留置導(dǎo)尿打破了膀胱封閉狀態(tài)，易發(fā)生泌尿系感染，所以應(yīng)盡量縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間。無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿術(shù)是目前 SCI膀胱功能訓(xùn)練的首選方法，它可使膀胱周期性擴(kuò)張，刺激膀胱功能恢復(fù)，減少泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)，減少殘余尿量，達(dá)到平衡性膀胱的指標(biāo)，使患者早日恢復(fù)膀胱功能。間歇導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，選擇粗細(xì)軟硬適宜的尿管，石蠟油充分潤(rùn)滑后插入，動(dòng)作輕柔；若尿檢發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞或白細(xì)胞>10個(gè)/HP時(shí)及時(shí)處理；在膀胱逼尿肌收縮無(wú)力，殘余尿量持續(xù)>100 ml且尿路沒(méi)有發(fā)生感染時(shí)，指導(dǎo)家屬或患者行自我導(dǎo)尿術(shù)[13]。本組27例患者通過(guò)以上的膀胱功能訓(xùn)練后，殘余尿與治療前比較明顯減少，其中24例（89%）患者已恢復(fù)自主排尿功能，使患者脫離了尿管，免除了因長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管所造成的心理障礙，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，以促使其全面康復(fù)。期間發(fā)生尿路感染8例，其中5例患者入神經(jīng)內(nèi)科時(shí)已留置導(dǎo)尿管1個(gè)月以上，在實(shí)施間歇性導(dǎo)尿前已存在尿路感染；1例患者在實(shí)施間歇性導(dǎo)尿時(shí)沒(méi)有配合適量飲水，飲水在1000 ml/d以下，因該患者有滲尿現(xiàn)象，怕飲水多滲尿多而造成諸多不便，經(jīng)耐心解釋之后能較好配合。另外，SCI患者往往有急躁、恐懼、焦慮、悲觀和失望等心理情緒，不利于患者配合康復(fù)治療，而膀胱功能訓(xùn)練的每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要患者的密切配合和參與。因此，在護(hù)理方面應(yīng)耐心傾聽患者主訴，多與患者溝通，針對(duì)患者的不同個(gè)體心理狀態(tài)做好心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理壓力，同時(shí)爭(zhēng)取家庭成員的支持，使患者更好地配合和參與治療，以縮短康復(fù)療程，提高患者生活質(zhì)量，使其早日回歸家庭。

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