王金玲，王勝利

胃腸鏡檢查是消化內(nèi)科最基本的檢查及微創(chuàng)治療手段，是診斷胃潰瘍、胃癌、大腸腫瘤、息肉等病灶最好的工具，相較其他如放射性影像檢查、生化血液分析等有較高之敏感性與特異性。傳統(tǒng)上所有胃腸鏡檢查幾乎都是在患者清醒的情況下進(jìn)行，但由于胃腸鏡插管時的恐懼感及不適感,且結(jié)腸鏡檢查相當(dāng)程度之疼痛，許多患者無法承受，因此望而卻步延誤診治。隨著麻醉與內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)的發(fā)展及臨床上的聯(lián)合使用，以及患者對健康檢查品質(zhì)更高之要求，無痛胃腸鏡檢查已日趨普及。和傳統(tǒng)的胃腸鏡檢查相比，無痛胃腸鏡檢查做到了真正無痛苦且更精密診療的醫(yī)療效果，使消化道疾病的診療進(jìn)入了一個嶄新的空間?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院內(nèi)鏡室近兩年開展無痛胃腸鏡檢查及鏡下治療資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2009-03～2010-08行無痛胃鏡檢查372例，其中男214例，年齡34～80歲，平均45歲；女158例，年齡37～83歲，平均52歲。無痛結(jié)腸鏡檢查112例，其中男72例，年齡28～56歲，平均45歲；女40例，年齡30～63歲，平均48歲。部分患者伴有高血壓、冠心病、出血、糖尿病、慢性支氣管炎、輕度哮喘等。

1.2 方法 胃鏡檢查前空腹8～12 h，腸鏡檢查前3 h服用20%甘露醇250 ml及溫開水1000 ml導(dǎo)瀉。檢查前行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病檢查，年齡超過50歲或合并心血管疾病者行心電圖檢查，有支氣管及肺部疾病者，需行胸片檢查。給予持續(xù)性吸氧，2～3 L/min。建立靜脈通道（使用大注射針頭，便于靜脈給藥），輸注生理鹽水250 ml，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心電、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，胃鏡檢查前先給予芬太尼（枸櫞酸芬太尼注射液，0.1 mg/支，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）0.001～0.002 mg/kg靜脈注射，再以2～4 ml/10 s（按受檢查者體重計算給藥劑量，0.75～1.5 mg/kg）的速度靜脈注射丙泊酚（力蒙欣，100 mg/支，西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)），同時觀察患者反應(yīng)，直至臨床體征表明麻醉起效。結(jié)腸鏡檢查前先靜脈注射芬太尼0.001～0.015 mg/kg，等腸鏡達(dá)乙降結(jié)合部時再給予丙泊酚0.5～1.0 mg/kg靜脈注射，此后，根據(jù)情況以0.5 mg/kg追加劑量，直至檢查結(jié)束。由專職麻醉科醫(yī)師實施麻醉并監(jiān)護(hù)檢查治療全程。

1.3 效果判定

1.3.1 麻醉效果判定 有效：受檢查者安靜入睡，無意識活動，醒后無記憶；無效：檢查時患者出現(xiàn)胡言亂語，身體扭動，拔胃管等，檢查極不配合。

1.3.2 監(jiān)護(hù)及觀察 觀察記錄血壓、呼吸、脈搏、心電、血氧飽和度，麻醉效果，藥物劑量，追加用藥，不良反應(yīng)及蘇醒時間。 收縮壓<100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）有10例，給予麻黃堿15～30 mg緩慢靜脈注射；心率<50次/min有5例，給予阿托品0.25～0.5 mg緩慢靜脈注射；血氧飽和度下降低于90%有2例，給予加大吸氧濃度，調(diào)整頭頸部姿勢等處理后恢復(fù)。

1.4 結(jié)果 從靜脈注射丙泊酚開始到意識消失時間為（50±10）s，蘇醒時間為2～5 min，檢查中出現(xiàn)肢體扭動5例，追加丙泊酚25～50 mg完成操作，患者清醒后均對檢查過程無記憶。麻醉有效率達(dá)100%，所有患者均能完成檢查。檢查中15例患者心率和血壓有輕微下降趨勢，經(jīng)藥物治療均能很快恢復(fù)。所有患者在常規(guī)檢查或治療結(jié)束后，均很快蘇醒，無任何并發(fā)癥及不良反應(yīng)，大部分患者，醒后有頭暈感覺，但稍時休息，癥狀便很快消失。

2 討 論

無痛內(nèi)鏡是在麻醉師的配合下，靜脈注射麻醉藥物，使患者處于淺麻醉狀態(tài)下，然后進(jìn)行常規(guī)檢查或鏡下治療的一種方法。在檢查或治療的操作中，患者無意識、無痛苦、無不適感，減輕了患者的恐懼心理，提高患者的耐受性，無損傷及無不良反應(yīng)，使內(nèi)鏡應(yīng)用更廣泛，易接受。且患者在麻醉狀態(tài)下，食管、胃、腸蠕動減弱，使鏡下觀察更清晰、準(zhǔn)確，便于細(xì)小病變的觀察，避免了漏診誤診，提高診治率，鏡下治療更容易直接選準(zhǔn)部位，縮短檢查及治療時間，減輕患者痛苦及有其他合并癥患者的危險性，體現(xiàn)了安全、快捷的特點(diǎn)。

臨床無痛內(nèi)鏡檢查有多種鎮(zhèn)靜麻醉方式，國內(nèi)較常使用為丙泊酚合并嗎啡類（opioid）藥物。新型的嗎啡類藥物（如alfentanil、sufentanil及ramifentanil）優(yōu)點(diǎn)為作用更快及有更短之恢復(fù)時間。文獻(xiàn)報道，嗎啡類鎮(zhèn)痛劑是內(nèi)視鏡檢查麻醉最常使用的藥物，它們具有以下幾個優(yōu)點(diǎn)：①鎮(zhèn)痛效果極佳；②方便靜脈快速注射；③短效、恢復(fù)迅速；④對血壓、心率影響較小。但需強(qiáng)調(diào)的是像較新的嗎啡類藥物，也較易引起呼吸抑制作用，其治療窗口較小，使用時需特別謹(jǐn)慎。其中枸櫞酸芬太尼注射液 （fentanyl），為人工合成的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為阿片受體激動劑，本品作用迅速，維持時間短，不釋放組胺，對心血管功能影響小，對呼吸的抑制作用弱于嗎啡，且價格便宜，易于接受。單用此藥患者應(yīng)激反應(yīng)依然存在，常伴有檢查中知曉。

丙泊酚（Propofol，2,6-diisoprophylphenol,Diprivan)為一短效且作用快速的靜脈麻醉藥物，能快速地在肝內(nèi)結(jié)合而代謝，因患者恢復(fù)快而常用于門診手術(shù)之麻醉，也常用于全身麻醉之誘導(dǎo)或加護(hù)中心患者之鎮(zhèn)靜安眠。其具有誘導(dǎo)平穩(wěn)、起效快、半衰期短、可控性強(qiáng)、體內(nèi)無蓄積、毒性小等特點(diǎn)。丙泊酚鎮(zhèn)定劑劑量為0.75～1.0 mg/kg，需要之血中濃度為1.0～2.5 μg/ml。由于呼吸及心血管系統(tǒng)抑制、注射疼痛、狹小之治療窗，非麻醉醫(yī)師使用之適當(dāng)性仍備受爭議。筆者所在醫(yī)院開始曾單純丙泊酚 （2～2.5 mg/kg）用于無痛胃鏡檢查20余例，但因其無鎮(zhèn)痛效果，依然是合用效果較佳。某一些特殊患者，例如腸道非常彎曲、曾經(jīng)手術(shù)粘連、經(jīng)常服用鎮(zhèn)定安眠劑、年輕焦慮患者或有酒癮者，檢查時困難度較高，聯(lián)用propofol會較易麻醉成功。

丙泊酚聯(lián)合芬太尼用于門診無痛內(nèi)鏡檢查是安全、有效、可行的,具有鎮(zhèn)靜效果好、清醒快、恢復(fù)快、患者滿意度高的特點(diǎn)，且未見明顯不良反應(yīng)，是一種理想的門診無痛胃腸鏡檢查治療之麻醉方法。但應(yīng)注意的是：在采用靜脈麻醉時，雖然臨床上有意義之并發(fā)癥不多，但慎選患者和藥物、小心地分次給藥及警覺地觀測患者狀況（包括臨床表現(xiàn)及監(jiān)測設(shè)備），都可增進(jìn)患者的安全與麻醉的效果，尤其重要的是必須有專業(yè)麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作，并配備完善的搶救設(shè)施，檢查治療完畢，至蘇醒室留觀30 min，并向患者交代注意事項，待能正確回答問題，定向力好，步態(tài)穩(wěn)健時，在家人陪同下方可離開。對于年老、肥胖、肝硬化、低基礎(chǔ)血氧濃度（<95%）、緊急內(nèi)窺鏡檢查、心動過速、冠心病及美國麻醉協(xié)會體位分級（ASA）Ⅲ或Ⅳ，聯(lián)合麻醉會增加心肺不良反應(yīng)，因此嚴(yán)重心肺功能不全或危急之患者待病情平穩(wěn)后再實施檢查，且不建議在檢查中使用麻醉或鎮(zhèn)靜劑藥物。對于高?；颊?，藥物用量應(yīng)適當(dāng)減少，靜脈注射速度減慢，邊給藥邊觀察患者狀況，必要時給予停藥觀察，待狀況平穩(wěn)后再進(jìn)行檢查。操作應(yīng)輕柔，循腔進(jìn)鏡，不盲進(jìn)，操作時間宜短，應(yīng)由有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師操作。