孫 未，王 軍

患者，男，12歲。于2009-09-29因發(fā)熱伴咽痛、頸部腫脹10 d入院。患者15 d前受涼感冒后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咯少量白痰，最高體溫39℃，曾診斷為“上呼吸道感染”，靜脈滴注抗感染藥物7 d（具體藥物不詳），體溫有所下降，但未降至正常，后逐漸感覺頸部疼痛及腫脹，吞咽困難，查甲狀腺激素升高，診為“亞急性甲狀腺炎”，應(yīng)用“潑尼松”10 mg/d治療，癥狀加重。門診專科查體：體溫37.8℃，淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，甲狀腺Ⅲ度腫大，以左側(cè)為重，質(zhì)硬，張力高，觸痛明顯，伴紅腫熱痛。未聞及血管雜音，雙手震顫（-）。實驗室檢查 ： 甲 狀 腺 功 能 ：TSH 0.058 mIU/L，T3 3.901 μg/L，T4 216.259 μg/L，F(xiàn)T3 8.303 pmol/L，F(xiàn)T4＞80 pmol/L。2009-09-29筆者所在醫(yī)院門診查血常規(guī)：WBC 15.3×109/L，N 0.70，M 0.10%，L 0.18。甲狀腺彩超提示：左側(cè)甲狀腺體積明顯增大、散在低回聲區(qū)并血流信號豐富；左側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)。門診以“化膿性甲狀腺炎？亞急性甲狀腺炎？”收入病房?；颊呷朐寒?dāng)日再次出現(xiàn)高熱，體溫39℃，應(yīng)用哌拉西林鈉他唑巴坦+洛美沙星+替硝唑治療，效果差，體溫?zé)o明顯下降，經(jīng)退熱藥物及物理降溫后，體溫下降至37.8℃，于入院第2天復(fù)查血WBC 13.91×109/L，N 0.77，L 0.15， 復(fù)查甲狀腺功能：TSH 0.014 mIU/L，T3 2.16 nmol/L，T4 149.8 nmol/L，F(xiàn)T3 6.91 pmol/L，F(xiàn)T4 31.31 pmol/L。TPO 5 U/ml，TG 100.5 ng/ml；復(fù)查甲狀腺彩超檢查：左側(cè)甲狀腺體積明顯增大，大小約4.11 cm×3.11 cm×5.54 cm，形態(tài)失常，包膜不光整，內(nèi)回聲不均勻，可見散在低回聲區(qū)，范圍約3.38 cm×1.41 cm、3.3 cm×1.54 cm（低回聲區(qū)較前次范圍增大），邊界欠清，內(nèi)回聲不均勻，可見散在的小片狀無回聲區(qū)（最大約0.5 cm），血流信號豐富。右側(cè)及峽部甲狀腺形態(tài)大小基本正常，實質(zhì)回聲尚均勻，腺體內(nèi)血流信號尚可。左側(cè)頸部、頸后部及甲狀腺深層探及多個腫大淋巴結(jié)回聲，分別約：1.74 cm×0.59 cm（頸部）、2.5 cm×0.7 cm（頸后部）、0.53 cm×0.47 cm（甲狀腺深層），邊界尚清，內(nèi)回聲減低，血流信號豐富。結(jié)果顯示：左側(cè)甲狀腺體積明顯增大并不規(guī)則低回聲區(qū)；左側(cè)頸部、頸后部及甲狀腺深層多發(fā)腫大淋巴結(jié)；右側(cè)及峽部甲狀腺未見明顯異常。進一步行甲狀腺CT顯示：左側(cè)甲狀腺正常形態(tài)消失，相應(yīng)部位見較大低密度影，大小約5.1cm×3.5cm，CT值約40～61HU，連續(xù)13個層面，與周圍組織界限不清，皮下脂肪層模糊，其內(nèi)可見不規(guī)則更低密度影，部分病變向下突入胸廓入口；氣管左側(cè)壁受壓右移；右側(cè)甲狀腺未見明確異常；左側(cè)頸部胸鎖乳突肌內(nèi)似見多個結(jié)節(jié)影。提示：左側(cè)甲狀腺區(qū)域異常密度影，首先考慮感染性病變。左側(cè)頸部胸鎖乳突肌內(nèi)多個結(jié)節(jié)，考慮腫大淋巴結(jié)。入院第3天在B超引導(dǎo)下行左側(cè)甲狀腺細針穿刺，抽出黃白色粘稠膿液約2 ml，送細菌培養(yǎng)。確診化膿性甲狀腺炎。轉(zhuǎn)普外科于當(dāng)日下午行手術(shù)切開引流。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腺葉飽滿，有囊性感，術(shù)中穿刺抽出較多量的膿性液體，術(shù)中診斷為左側(cè)甲狀腺膿腫。行膿腫切開引流術(shù)。沿腺葉中央最為飽滿處切開，可見大量的膿性液體溢出，分離膿腔內(nèi)間隔，將膿液盡可能吸除，給予1%碘伏溶液、生理鹽水沖洗膿腔，向膿腔內(nèi)填塞紗布引流。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用哌拉西林鈉他唑巴坦抗感染治療，術(shù)后第2天體溫降至正常，術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)正常。住院15 d痊愈出院。

兒童急性化膿性甲狀腺炎臨床極為少見，癥狀、體征不典型。本例初期癥狀類似呼吸道感染，后誤診為亞急性甲狀腺炎，給予潑尼松治療，使情加重,隨病程演變逐步出現(xiàn)甲狀腺膿腫，最后經(jīng)引流、抗感染治療而痊愈。