張 勝，孫永利，王興奎，薛 雷

第1跖背動脈逆行跖背皮瓣或足背皮瓣轉移修復足遠端創(chuàng)面是成熟的技術，報道較多。但是使用第1跖背動脈-第2趾背動脈順行第2趾內側島狀皮瓣轉移則較為少見。本文報道靈活使用第1跖背動脈皮瓣修復足背脛前肌肌腱止點區(qū)創(chuàng)面1例。

男，50歲。車禍導致小腿、足部嚴重創(chuàng)傷，曾多次手術，現(xiàn)足背脛前肌肌腱止點區(qū)裸露，大小為4 cm×3 cm，肌腱部分壞死，周圍為足背游離植皮瘢痕區(qū)，足跟內、后、外側皮膚軟組織脫套傷愈合后為軟組織瘢痕區(qū)，小腿前、內側為股外側游離皮瓣移植區(qū)，已存活，脛前動脈遠端已結扎。手術方法：①皮瓣設計：第1跖背動脈-第2趾背動脈順行第2趾內側島狀皮瓣，以第2趾內側趾背動脈為皮瓣軸線，第1跖背動脈為血管蒂，深支點為旋轉軸點；皮瓣大小為5 cm×3 cm，遠端達第2趾遠側趾間關節(jié)，近端達趾蹼近側1 cm，趾底緣及趾背緣均為第2趾軸向中線，并向跖底略延伸；術前用多普勒血流探測儀確認相關血管血流良好；②皮瓣切?。菏紫仍诘谝恢乎胩幧旒U張部淺面解剖出第1跖背動脈及第2趾背動脈發(fā)出點；先采用由背側向跖側的方向切取足趾皮瓣，沿第2趾背側、內側標記線切開直至腱鞘淺面，在腱鞘與筋膜的間隙層向趾底方向剝離時保護好腱鞘；見到動脈后，再采用由遠向近的方向切取皮瓣直至與趾蹼處的第2趾背動脈發(fā)出點會師，將動脈深面的筋膜層一起隨皮瓣切??；在趾蹼處結扎切斷趾底固有動脈及第1跖背動脈與跖底動脈之間的穿支；隨后逆行顯露、游離第1跖背動脈；本例動脈自遠段向近段逐漸走深，大部分位于骨間肌與第2跖骨較深間隙，近段少部分穿過骨間肌，在第1、2跖骨基底間隙遠5 mm處見到足底深支，屬于GilbertⅡ型；在游離第1跖背動脈時保留血管周圍15 mm寬軟組織，并保護好淺層的足背靜脈；③皮瓣轉移：切開皮瓣與受區(qū)之間的足背瘢痕區(qū)，為血管蒂建立開放隧道，將皮瓣轉移至受區(qū)創(chuàng)面；不關閉隧道以免血管蒂受壓，皮瓣下放橡膠片引流，隧道區(qū)油紗覆蓋，皮瓣供區(qū)游離植皮；48 h后拔除引流。結果：皮瓣成活，隧道區(qū)創(chuàng)面全部表皮爬行成功。術后6 d時皮瓣腫脹明顯，按壓有液波感，在邊緣敞開小口后流出較為清亮液體。給予250 g液體包重壓5 d后皮瓣與受區(qū)粘連成功。隨訪2～6個月，皮瓣質地、彈性均正常，脛前肌肌腱功能正常。皮瓣供區(qū)植皮存活。

通常情況下足背創(chuàng)面的修復手段較多，但本文患者皮瓣受區(qū)創(chuàng)面為重要肌腱，創(chuàng)面周圍條件較差，可供選擇的皮瓣移植方式及種類較為局限。術前探測到足背動脈及第1跖背動脈、足底深支有較強血流信號，可采用足底深支為軸點的第1跖背動脈逆行島狀皮瓣轉移修復創(chuàng)面。根據血管蒂長度需要，選擇使用2趾內側島狀皮瓣修復脛前肌肌腱創(chuàng)面。手術結果滿意。

考慮到在趾蹼處第1跖背動脈位置較為恒定，可以順利解剖出第1跖背動脈并觀察口徑是否合適，同時可以明確第2趾背動脈口徑是否足夠供應第2趾島狀皮瓣血運，筆者在手術時首先在第一趾蹼處解剖出第1跖背動脈及第2趾背動脈發(fā)出點，確定可以使用第2趾內側島狀皮瓣后，即從遠、背側向近、跖側切取足趾皮瓣。在切取過程中可以直觀第2趾背動脈直至趾蹼處。在結扎切斷趾底固有動脈及第1跖背動脈與跖底動脈之間的穿支之后，皮瓣近端已經成形，提起皮瓣后淺面及深面均已暴露，此時可以較為輕松地在良好的直觀視野中進行第1跖背動脈的進一步逆行游離。這樣即便對于GilbertⅡ型，也可以獲取良好的術野及操作空間，避免誤傷動脈。

除了常見注意事項外，筆者在術中及術后處理中也注意了以下幾點，保證了手術的成功：①由于切取第2趾皮瓣的范圍較大，為避免邊緣血運不良，將趾底固有動脈隨同皮瓣一起保護切取，這樣可以利用趾背動脈與趾底動脈間的交通支來保證皮瓣完全存活；②足背植皮瘢痕區(qū)游離度極差，且無深部緩沖空間，因此采用了血管蒂的開放隧道，并保留較多蒂周軟組織以避免血管直接裸露；③術后6 d時皮瓣下積液嚴重，說明皮瓣與肌腱之間未形成較好組織粘連，為此采用放液后重壓皮瓣的方法，經反復調整、觀察，采用250 g液體包（市售塑料袋牛奶）既可以保證皮瓣受到適當壓力，又能保證皮瓣血運。且液體包施壓均勻，較繃帶包扎或沙袋更為安全。這也提示我們，對于覆蓋肌腱創(chuàng)面的較小皮瓣，應當及早采取措施保證組織粘連成功。

第1跖背動脈逆行跖背皮瓣或足背皮瓣轉移修復足遠端創(chuàng)面是較為成熟的技術，但是使用第1跖背動脈-第2趾背動脈順行第2趾內側島狀皮瓣轉移則較為少見。本文患者的成功，說明在較復雜條件下，該皮瓣在修復足部近、中段較小創(chuàng)面時可以作為選擇方案。