黃秋兒，許 波

近年來，隨著我國圍生醫(yī)學的發(fā)展，合并多種疾病的危重早產(chǎn)兒的生存率不斷提高。由于危重早產(chǎn)兒并發(fā)多種疾病，營養(yǎng)消耗增大，加之胃腸道功能不成熟，造成了喂養(yǎng)困難，常因能量供給不足、營養(yǎng)不良而延緩了生長發(fā)育及病情的恢復。為了改善危重早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量及預后，2008-03～2010-10筆者所在科采用早期微量喂養(yǎng)的辦法，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008-03～2010-10筆者所在醫(yī)院兒科新生兒重癥監(jiān)護病房 （neonatal intensive care unit，NICU）收治的危重早產(chǎn)兒64例，其中，男36例，女28例；胎齡（33.15±2.51）周，出生體質(zhì)量（1.63±0.31）kg，入院日齡30 min至5 d。 入院第一診斷為缺氧缺血性腦病6例，新生兒肺炎32例，呼吸窘迫綜合征（NRDS）5例，硬腫癥3例，敗血癥6例，呼吸暫停1例，肺透明膜變3例，呼吸衰竭8例。隨機分為對照組30例和試驗組34例，兩組在性別、胎齡、出生體重等方面均無明顯差異 （P>0.05）。

1.2 方法 兩組入院后均給予暖箱保暖、吸氧、抗感染、肌肉注射維生素K1、防治腦水腫、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等常規(guī)治療，NRDS患者給予肺泡表面活性物質(zhì)，呼吸衰竭患者應用CPAP或氣管插管呼吸機輔助呼吸。對照組入院后立即給予胃腸外營養(yǎng)（TPN），將“全合一”營養(yǎng)液用輸液泵在24 h內(nèi)經(jīng)外周靜脈勻速輸入。3～5 d病情穩(wěn)定后經(jīng)口或胃管給予母乳或早產(chǎn)兒配方奶2 ml/kg·次，1次/2 h，視病情逐漸增加奶量，直至由TPN過渡到完全胃腸道營養(yǎng)。試驗組出生當日在靜脈營養(yǎng)的基礎(chǔ)上加用微量喂養(yǎng)：喂養(yǎng)量從0.5～2 ml，1次/6 h開始，同時按照早產(chǎn)兒胎齡、日齡、體重、疾病及監(jiān)測指標逐日計算胃腸外營養(yǎng)液的配方，并根據(jù)耐受情況逐漸增加奶量和濃度、縮短喂養(yǎng)的間隔時間。兩組每天記錄攝入的熱卡、液體量以及腸道營養(yǎng)達418.4 kJ/kg·d的時間；監(jiān)測患者體重、奶量、血糖、腹圍及大小便情況；經(jīng)皮檢測膽紅素變化；每周檢測血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)。對比分析體重變化、達到足量喂養(yǎng)的時間以及喂養(yǎng)不耐受、低血糖、高膽紅素血癥、NEC的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，組間比較采用χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利恢復，無病死，且均未出現(xiàn)NEC。試驗組發(fā)生低血糖9例次，對照組發(fā)生11例次，兩組比較無顯著性差異（χ2=0.771，P>0.05）。 試驗組恢復出生體重時間和達足量喂養(yǎng)時間分別為（9.1±3.6）、（8.0±3.2）d，對照組分別為（13.3±3.4）、（11.7±3.8）d，試驗組均明顯早于對照組（t=4.780、4.228，P<0.05）。試驗組發(fā)生喂養(yǎng)不耐受 5例次（14.7%）、呼吸暫停6例次 （17.6%）、便秘2例次（5.9%）；對照組發(fā)生喂養(yǎng)不耐受14例次（46.7%），呼吸暫停13例次（43.3%），便秘9例次（30%）。試驗組喂養(yǎng)不耐受、呼吸暫停、便秘的發(fā)生率均明顯低于對照組（χ2=7.799、5.038、6.513，P<0.05）。 試驗組膽紅素濃度（154.8±32.9） μmol/L，對照組（223.5±31.7） μmol/L，兩組比較存在顯著性差異（t=8.479，P<0.05），對照組明顯高于試驗組。

3 討 論

TPN一直被認為是早產(chǎn)兒在胎兒時期經(jīng)由胎盤獲得營養(yǎng)的一種合理延續(xù)，但其忽略了被吞咽羊水的營養(yǎng)和促進胃腸道發(fā)育的作用。由于腸道缺少刺激，使小腸黏膜的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，增加了細菌易位、敗血癥的風險，而且延緩了足量腸內(nèi)喂養(yǎng)的進程[1]。TPN不僅不利于早產(chǎn)兒胃腸道功能的恢復，且易出現(xiàn)膽汁淤積、黃染等并發(fā)癥[2]。而腸內(nèi)喂養(yǎng)兼有直接營養(yǎng)和間接促進腸內(nèi)激素分泌的作用[3]，對維持消化道結(jié)構(gòu)和功能的完整性是必需的，所以盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)對危重早產(chǎn)兒的生長發(fā)育至關(guān)重要。但由于早產(chǎn)兒胃腸道的動力、免疫、分泌及消化吸收功能極不成熟，胃腸喂養(yǎng)不易耐受[2]，易出現(xiàn)腹脹、嘔吐、胃潴留等癥狀，故選擇適宜的喂養(yǎng)方式極為重要。

早期微量喂養(yǎng)不僅可以促進胃腸道運動及代謝功能的成熟，而且可以促進腸道黏膜上皮細胞的發(fā)育，增加黏膜IgA的分泌，提高腸道黏膜酶的分泌及活性，從而增強腸道的免疫力及消化功能。Park等[1]發(fā)現(xiàn)：TPN與部分靜脈營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）相比，小腸的重量、黏膜表面積及黏膜乳糖酶和蔗糖酶的活性減少50%。所以早期微量喂養(yǎng)可以提高從腸外營養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)的成功率。

早期微量喂養(yǎng)不僅有助于提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的耐受性，增強小腸的功能，使早產(chǎn)兒更快獲得體重增長，并減少住院天數(shù)[4]，還能促進腸道的蠕動和糞便排泄，減少了膽紅素的腸肝循環(huán)，從而增加膽紅素的排泄，減少黃疸的發(fā)生，而且早期喂養(yǎng)并不增加NEC的發(fā)生率[4-6]，甚至可以減少NEC的發(fā)生[7]。本研究中所有患者均未出現(xiàn)NEC，而早期微量喂養(yǎng)組恢復出生體重時間、達到足量喂養(yǎng)時間均較對照組明顯縮短，反映胃腸排空能力的指標便秘的發(fā)生率較對照組明顯減低等亦驗證了上述觀點。早期微量喂養(yǎng)組呼吸暫停發(fā)生率較低，考慮與微量喂養(yǎng)時吞咽動作增加了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性有關(guān)。本文結(jié)果提示：早期微量喂養(yǎng)提高了危重早產(chǎn)兒的整體營養(yǎng)狀況，促進了病情的恢復，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，因而值得推廣。

[1]Park YK,Monaco MM,Donovan SM.Delivery of total parenteral nutrition（TPN）via umbilical cathelerization:development of a piglet model to investigate therapies to improve gastrointestinal structure and enzyme activity during TPN[J].Biol Neonate,1998,73（5）:295-305.

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