邵 華,孫 威,蔣本春,王 強(qiáng)

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院,沈陽 110004)

目前,粘連性腸梗阻已逐漸成為腸梗阻的主要類型。反復(fù)發(fā)作、粘連廣泛的腸梗阻,單純手術(shù)松解易復(fù)發(fā),反復(fù)手術(shù)不但加重病情,預(yù)后亦差。2003年 1月 ～2010年 1月,我們對 41例廣泛粘連性腸梗阻患者采用改良內(nèi)置管小腸排列術(shù)治療,療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 41例患者中,男 23例,女 18例;年齡19～75歲。有既往手術(shù)史者 37例：闌尾炎術(shù)后13例,胃潰瘍穿孔行BillrothⅡ胃大部切除術(shù)4例,十二指腸潰瘍穿孔行修補(bǔ)加高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)后 2例,剖宮產(chǎn)、宮外孕術(shù)后 5例,直、結(jié)腸手術(shù)后 5例,外傷性肝脾破裂術(shù)后 1例,膽管術(shù)后 2例,小腸穿孔術(shù)后 2例,腸套疊術(shù)后 1例,胃穿孔修補(bǔ)和闌尾切除術(shù)后 1例,剖宮產(chǎn)、闌尾切除和膽囊切除術(shù)后 1例。其中曾行 1次腸粘連松解術(shù)者 15例、2次和 2次以上者 18例,腸梗阻反復(fù)發(fā)作但未做過松解手術(shù)者 4例。無手術(shù)史者 4例,其中腹繭癥 2例,克隆恩病 1例,腸結(jié)核 1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腹腔內(nèi)已有廣泛粘連(如粘連性腸梗阻)又經(jīng)剝離的患者,手術(shù)發(fā)現(xiàn)有大面積腸管漿膜層損傷的患者。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前禁食、胃腸減壓,糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。如腹膜刺激征明顯或疑有腸壞死者則予以急診手術(shù)探查。既往有手術(shù)史者一般不采用原切口。手術(shù)入腹后全面探查,先鈍性和銳性分離粘連,游離全部腸管,腸管嚴(yán)重擴(kuò)張者予以減壓;如有腸絞窄、腸壞死或破損過多無法修補(bǔ)者行腸切除、腸吻合術(shù)。對進(jìn)行過非闌尾手術(shù)或無手術(shù)史的26例,尋找闌尾后在距其根部約1 cm的盲腸壁上作一荷包縫合,分離切除闌尾,從其殘端置入細(xì)硅膠引流管(直徑5mm,內(nèi)徑4mm,位于腸腔內(nèi)的兩端各剪 3～4個側(cè)孔)。對已行闌尾切除的 15例,沿結(jié)腸帶游離盲腸至近原闌尾殘端,以相對光滑結(jié)腸帶處為中心于盲腸壁上作荷包縫合,然后于中心結(jié)腸帶上切一小口,置入上述細(xì)硅膠引流管。將細(xì)硅膠引流管向上逆行經(jīng)回盲瓣插入小腸直至距Treitz韌帶5～10 cm處。自回盲部起將 15～20 cm的小腸做“S”形排列,收緊結(jié)扎闌尾根部或盲腸壁上的荷包縫線,并再作二重荷包縫合。造瘺口周圍盲腸壁與腹壁縫 3～4針,使兩者盡量緊貼,腸排列管于右下腹壁另戳口引出并縫合固定于右下腹壁。術(shù)后處理：①待患者一般情況穩(wěn)定,根據(jù)患者腸蠕動恢復(fù)情況于術(shù)后 24～48 h可開始經(jīng)腸內(nèi)管持續(xù)、緩慢泵入能全力,從500 ml/d逐漸增加至1 500m l/d,剩余生理量用平衡液供給,同時逐漸減少靜脈輸液量。②內(nèi)置管一般保留 10～15 d,待患者腸蠕動恢復(fù),有肛門排氣時,即可拔管。

2 結(jié)果

41例患者中 1例腸結(jié)核患者因術(shù)后腸瘺再次手術(shù),后因感染性休克、多器官功能衰竭于術(shù)后第52天死亡。40例痊愈出院(3例并發(fā)切口感染,經(jīng)抗感染治療后痊愈)。39例隨訪 5～84個月,2例在術(shù)后 6個月仍有間斷性腹脹,經(jīng)對癥治療后緩解;1例結(jié)腸癌術(shù)后患者死于晚期多發(fā)肝轉(zhuǎn)移;無因腸梗阻而再次入院治療者。

3 討論

雖然目前已采用多種預(yù)防腹腔內(nèi)粘連的方法,如術(shù)前保持手套干凈,術(shù)中操作輕柔,徹底止血,術(shù)畢腹腔廣泛清洗,腹腔內(nèi)噴灑給藥等,但因腹腔內(nèi)粘連所致腸梗阻的病例并沒有減少,仍占腸梗阻的20%～40%[1,2]。動物實驗表明,不同原因所致的腹膜粘連在發(fā)生和進(jìn)展過程中各有特點(diǎn),感染和異物所致的粘連相對于創(chuàng)傷和缺血所致的粘連,粘連程度重且可逆性差[3]。反復(fù)發(fā)作、廣泛粘連而行手術(shù)治療的病例,術(shù)中對廣泛粘連進(jìn)行分離將引起更嚴(yán)重的粘連,這種腸管間不規(guī)則的粘連會導(dǎo)致腸梗阻的再次發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)雖然在處理首次手術(shù)后或局部腸粘連梗阻方面有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),但其在處理廣泛腹腔粘連方面仍有許多困難[4～6]。為預(yù)防和治療廣泛粘連性腸梗阻,腸排列術(shù)應(yīng)運(yùn)而生并不斷得到完善。目前腸排列術(shù)可分為外排列術(shù)和內(nèi)排列術(shù)兩大類[7]。

內(nèi)排列術(shù)的原理是利用內(nèi)置的彈力管的支持作用使腸管形成弧度較大的“S”形排列,避免銳角和扭曲,使粘連保持在一個不易發(fā)生梗阻的位置上[8]。本術(shù)式與傳統(tǒng)的內(nèi)置管排列術(shù)相比,除克服了小腸外排列術(shù)梗阻易復(fù)發(fā)及易導(dǎo)致腹腔感染、腸間積液、積膿、腸漏等不足外,還有以下優(yōu)點(diǎn)：①采用更為常見、廉價的 3～5米細(xì)硅膠管,克服了傳統(tǒng)M-A管取材費(fèi)力、術(shù)中須再次連結(jié)、連結(jié)處易斷離等不足,操作易掌握,支撐彈性好,剪取側(cè)孔方便。本組術(shù)后均順利拔管,無斷管、排列管脫落、腸套疊等發(fā)生。另外,因該管內(nèi)徑較粗,內(nèi)壁光滑,韌性好而不易壓閉,更易進(jìn)行胃腸減壓及早期營養(yǎng)支持治療。②逆行置管的優(yōu)點(diǎn)是闌尾殘端及盲腸靠近腹壁易固定,造瘺口易閉合,發(fā)生腸瘺的幾率小及術(shù)后拔管方便順利,以往多用于非闌尾切除手術(shù)后患者。本資料表明,在已行闌尾切除術(shù)的患者同樣適用,并不增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。

在實施本手術(shù)的過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。應(yīng)為手術(shù)時即有大面積腸管漿膜層損傷的患者,或是腹腔內(nèi)已有廣泛粘連(如粘連性腸梗阻)又經(jīng)剝離的患者。對粘連輕者及腫瘤放療后并發(fā)放射性腸炎腸梗阻者不宜采用。②術(shù)后早期經(jīng)腸內(nèi)管進(jìn)行營養(yǎng)支持治療,一方面促進(jìn)腸蠕動恢復(fù),另一方面可較快改善患者因反復(fù)腸梗阻造成的營養(yǎng)不良,縮短住院時間,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。③術(shù)后切口感染仍是最常見并發(fā)癥(7.3%),應(yīng)加以重視,術(shù)后密切觀察切口愈合情況,應(yīng)用有效抗生素。④我院近來對伴有系膜淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或小腸表面廣泛種植的胃腸道惡性腫瘤患者行預(yù)防性小腸內(nèi)排列術(shù),患者術(shù)后腸梗阻出現(xiàn)幾率減小,時間明顯延后,提高了患者的生活質(zhì)量,但由于病例數(shù)較少,其效果還須相應(yīng)的對照研究加以證實。

綜上所述,我們認(rèn)為改良后的內(nèi)置管小腸排列術(shù)是治療和預(yù)防廣泛粘連性腸梗阻安全、有效的術(shù)式,在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下,值得臨床推廣應(yīng)用。

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