崔小魯,劉賢奎

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,沈陽 110001)

腎動靜脈畸形(rAVM)或瘺(rAVF)在臨床上較少見。2000年 6月 ～2010年 12月,我院共收治本病患者11例,經(jīng)數(shù)字減影血管造影術(DSA)檢查確診并采取動脈栓塞術(TAE)治療,療效滿意?，F(xiàn)分析如下。

1 資料分析

本組11例中,男6例,女5例;年齡18～54歲;病史2 d～3個月。2例經(jīng)皮腎鏡碎石術(PCNL)后2、7 d發(fā)病,3例經(jīng)皮腎穿刺活檢術后 15 d～2個月發(fā)病,2例繼發(fā)于刀刺傷。既往曾行腎切除術導致孤立腎 1例。臨床表現(xiàn)為肉眼血尿 9例,血塊至膀胱填塞 4例,腰痛 7例,發(fā)熱 3例,高血壓 2例。查體：患側腎區(qū)叩擊痛(+～++),腎區(qū)可聞及血管雜音 4例,觸及震顫 1例。血生化檢查提示腎功能逐漸惡化 1例,貧血 3例。

4例行靜脈腎盂造影,1例發(fā)現(xiàn)腎盂內充盈缺損,2例患腎未顯影。6例行泌尿系增強 CT掃描,2例見腎盂積液、擴張,腎實質未見明顯異常。6例行腎臟血管彩色多普勒超聲(CDU)檢查,發(fā)現(xiàn)異常血流信號 4例。4例行膀胱鏡檢查,見膀胱內大量血尿及血塊,左輸尿管口噴血 1例,右輸尿管口噴血 3例。2例行磁共振血管造影(MRA)檢查,1例示腎內動靜脈分流征象。11例行腎動脈DSA檢查,均診斷為腎內型動靜脈畸形或瘺;4例先天性rAVM造影表現(xiàn)為局部曲張血管網(wǎng),內含多個動靜脈交通支; 7例繼發(fā)性rAVF表現(xiàn)為腎段及葉間動脈水平動靜脈通過 1～3支交通支直接相通,血流加快,引流靜脈提前顯影。

2例PCNL術后者發(fā)病急驟,緊急處理后急行TAE治療;2例繼發(fā)于刀刺傷者,行TAE治療;另7例先予保守治療2～7 d,血尿難以控制,多次輸血后血紅蛋白濃度逐漸下降,改行TAE治療。TAE方法：采用Seldinger技術經(jīng)股動脈穿刺,將5 F的Cobra導管插入至第 1腰椎水平行腹主動脈造影,明確腎動脈數(shù)目、位置后,分別行雙側腎動脈主干、腎段動脈及葉間動脈造影,發(fā)現(xiàn)異常交通支后行選擇性栓塞,必要時用微導管超選。栓塞材料為彈簧鋼圈(2～10枚,直徑2～7mm)、無水乙醇(1～2m l)、PVA微粒(直徑 300～500μm)及明膠海綿。栓塞治療后造影,并使用軟件對栓塞區(qū)域行人工測量。11例 TAE均成功：1例病變位于腎中極近腎門處,分流量較大,以彈簧鋼圈及明膠海綿顆粒栓塞供血動脈后復查DSA見動靜脈瘺消失,遠端分支動脈清晰,腎臟供血良好,尿色在 1 h之內轉為正常,患側異常血管雜音及震顫消失;余 10例術后肉眼血尿明顯變淺,并在24 h內消失,鏡下紅細胞在3～5 d消失。4例出現(xiàn)術側腰部脹痛,2例低熱,復查DSA見栓塞動脈供血區(qū)腎實質楔形梗死,梗死區(qū)體積占總體腎實質體積的百分比小于20%,無腎功能受損;2例高血壓者術后 7 d內血壓無明顯恢復,暫予藥物降壓;1例孤立腎腎功受損者于術后3 d及7 d復查腎功提示血肌酐逐漸下降。8例隨訪 1～40個月,均恢復正常。

2 討論

rAVM或rAVF是一種腎動靜脈之間的異常通路,根據(jù)病變來源可分為繼發(fā)性(70%～80%)、先天性(14%～27%)和特發(fā)性(3%～5%)三種[1]。rAVM多為先天性的,rAVF多為繼發(fā)性的。先天性rAVM是一種血管發(fā)育異常所導致的動靜脈間交通,兒童時期畸形血管細小無明顯癥狀,隨著創(chuàng)傷、生長發(fā)育及激素水平的變化逐漸造成血流動力學改變,而畸形血管破潰則可導致血液注入腎盂引起血尿,因此先天性rAVM多在中青年時期發(fā)病。特發(fā)性rAVM相對少見,主要病因為已經(jīng)存在的腎動脈瘤侵蝕入毗鄰的腎靜脈而形成的動靜脈異常交通[2]。根據(jù) DSA表現(xiàn),本病可分為靜脈曲張型和動脈瘤樣型,前者多為先天性的,影像學表現(xiàn)為細小螺旋狀的畸形血管蜷曲成團,由多條交通支向引流靜脈供血[3];后者影像學特點是動靜脈間單一的海綿網(wǎng)狀通道并伴有明確的動(靜)脈瘤樣改變[2,4]。rAVF常繼發(fā)于創(chuàng)傷、手術、經(jīng)皮腎活檢、血管炎及腎細胞癌等,70%可以自愈[2]。本組 4例為先天性rAVM,7例為繼發(fā)性rAVF,DSA表現(xiàn)與文獻報道相符。

rAVM或rAVF臨床表現(xiàn)各異。先天性rAVM以血尿為主要癥狀,本組4例先天性rAVM均以大量、間斷、無痛性肉眼血尿為主。特發(fā)性rAVF主要癥狀為腹部異常血管雜音、震顫,長期左向右分流及腎素分泌增多引起高血壓,血尿少見[5]。繼發(fā)性rAVF臨床表現(xiàn)多樣,本組以血尿為主,1例孤立腎患者腎功能進行性惡化,2例高血壓。

對于分流量較大的動靜脈瘺尤其是動脈瘤型,彩色多普勒血流顯像(CDFI)在病變管腔可探及異常血流信號,靜脈段可出現(xiàn)雙期連續(xù)性血流頻譜,證實異常分流的存在。本組6例行CDFI檢查,4例提示異常血流信號。MRA對于高流量的rAVF能夠很好顯示供血動脈及分支血管,動靜脈分流的典型影像表現(xiàn)是T2加權像病變管腔出現(xiàn)代表血液流動的“流空信號”,注入對比劑后 T1加權像于動脈期可見引流靜脈提前顯影并明顯強化[6];但 MRA對小的rAVF敏感度低。IVU及增強CT可鑒別息肉、結石、腫瘤及腎損傷,膀胱鏡可明確出血側別,對治療有指導意義。DSA仍是診斷rAVM、rAVF的金標準,可以明確提示病變的范圍及位置。本組 11例均由DSA確診。

rAVM及rAVF的治療目的是阻斷分流、解除癥狀并最大限度保留腎功能。TAE現(xiàn)已被公認為治療本病的最佳方法[1,7]。本組 11例均經(jīng) TAE治療成功。TAE治療的并發(fā)癥主要是腎梗死。通過超選及栓塞物的合理化選用,TAE引起的腎實質損害逐步減輕。陳耀庭等[7]報道了 5例 rAVM病例, TAE治療后腎梗死范圍為4.52%～18.31%。本組病例腎梗死范圍 ＜20%,無 1例腎功能受損。在栓塞物的選擇上,本組以彈簧鋼圈為主,根據(jù)瘺口的大小、位置、數(shù)量輔以PVA微粒、無水乙醇以及明膠海綿。彈簧鋼圈是目前TAE治療中最常用的栓塞材料,其不被機體吸收,組織相容性好,放置后穩(wěn)定性好,遠期栓塞效果確切。由于瘺口大小不一,單獨使用明膠海綿、PVA顆粒有可能通過瘺口引起誤栓,亦容易出現(xiàn)血管再通[7]。對于腎外型rAVF,因為交通支位于腎動脈主干水平,分流量巨大,常規(guī)栓塞物易被血流沖走,需要更有效的介入手段和栓塞材料,近幾年有報道應用新型無聚酯纖維封堵器(AVP)及被覆膜支架等材料治療rAVF,取得了效果理想。TAE的其他發(fā)癥有一過性高血壓、栓塞后綜合征等;高流量rAVF可能出現(xiàn)再通以及誤栓,導致深靜脈血栓、肺梗死、結腸梗死、皮膚壞死等。本組中11例術后不良反應輕,無嚴重并發(fā)癥,8例隨訪 1～40個月無腎血管再通。

[1]郭小林,葉章群,張旭,等.腎動靜脈瘺的診斷與治療[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(6)：371-373.

[2]W iesinger B,Sch?berW,TepeG,et al.Complication after embolization of a complex renal vascular malformation[J].Nephrol Dial Transplant,2005,20(8)：1729-1733.

[3]伍筱梅,陳衛(wèi)國,賴清,等.腎動靜脈瘺的選擇性血管造影與栓塞治療(附 20例報告)[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(5)：296-299.

[4]孟小茜,劉士遠,董偉華,等.經(jīng)動脈栓塞治療腎動靜脈畸形或瘺所致血尿[J].介入放射學雜志,2008,17(6)：400-403.

[5]Rüth EM,Dittrich K,Jüngert J,et al.Successful interventional treatment of arteriovenous fistulaafter kidney biopsy in paediatric patients：a report of three cases[J].Nephrol Dial Transplant,2008, 23(10)：3215-3218.

[6]Miranda-Utrera N,Pamplona-Casamayor M,Guerrero-Ramos F, et al.Congenital renal arteriovenous malformation：the value of magnetic resonance imaging for dignosis and intravascular management[J].Actas Urol Esp,2010,34(2)：215-217.

[7]陳耀庭,許林鋒,林天歆,等.腎動靜脈畸形的數(shù)字減影血管造影術診斷及栓塞治療的臨床分析[J].中山大學學報,2010,31 (3)：440-444.