崔德壯,王桂祥,劉漢花,杜 剛

(淄博市第一醫(yī)院,山東淄博 255200)

目前,在胸科手術中常用雙腔支氣管導管(DLT)行肺隔離和單肺通氣,效果確切。臨床上通常采用聽診定位法、氣道壓力變化法及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)波形法對DLT進行定位。本研究采用纖維支氣管鏡(FOB)對DLT定位,并以此判斷聽診定位法、氣道壓力變化法及PETCO2波形法聯(lián)合應用對DLT定位的準確率。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行開胸手術、術中需行單肺通氣的胸部腫瘤患者 120例,男 80例,女 40例;年齡37～67歲;ASAⅠ～Ⅱ級。右側肺部腫瘤36例,均選擇左側 DLT;左側肺部腫瘤45例,均選擇右側DLT;食管腫瘤39例,均選擇左側DLT。

1.2 麻醉方法 術前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、東莨菪堿0.3mg。麻醉誘導采用咪唑安定 0.05 mg/kg、芬太尼3μg/kg、普魯泊福2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg靜注。維持麻醉時吸入七氟醚,持續(xù)泵注雷米芬太尼,間斷追加順式阿曲庫銨。行間歇正壓通氣,VT 6～8ml/kg,RR 12～14次/min,吸呼比1∶2。術中持續(xù)監(jiān)測BP、ECG、SpO2、呼出氣CO2曲線及PETCO2、氣道峰壓(Ppeak)等。

1.3 DLT定位方法 麻醉誘導后插入DLT。先在患者平臥位時聯(lián)合應用聽診定位法、氣道壓力變化法及PETCO2波形法定位并調整DLT位置,記錄結果。然后再用FOB進行鏡下直接觀察,確認并調整DLT的位置,記錄結果。此時導管稍微固定,但保持調整后的位置不變,患者翻身后在側臥位下進行上述三種聯(lián)合定位法和FOB檢查,記錄結果,同時牢固固定DLT。①聽診定位法判斷標準：雙肺通氣時,呼吸音與氣管插管前相同;單肺通氣時,通氣側上下肺呼吸音與氣管插管前相同,隨呼吸音變化可見胸廓起伏,非通氣側呼吸音消失。②氣道壓力變化法判斷標準：肺通氣吸氣 Ppeak不超過雙肺通氣時的1.65倍,且不超過25 cmH2O。③PETCO2波形法判斷標準：雙肺通氣時,兩側的呼出氣 CO2曲線正常, PETCO2在正常范圍;單肺通氣時,各通氣側呼出氣CO2曲線下降 5%作為 PETCO2上限值。④纖維支氣管鏡定位判斷標準：左側支氣管插管定位時,將纖支鏡置入DLT的右側管腔,可以看到氣管隆突和右支氣管開口,左支氣管的藍色氣囊在隆突下方,進入右支氣管可看到上、中、下三肺葉支氣管開口。右側支氣管插管定位時,將纖支鏡置入DLT的左側管腔,可以看到氣管隆突和左支氣管開口,右支氣管的藍色氣囊在隆突下方,進入左支氣管可看到上、下兩肺葉支氣管開口。以左或右支氣管藍色氣囊近側緣位于隆突嵴水平為標準,深入或淺出不超過5 mm為就位滿意;左或右支氣管藍色氣囊近側緣位于隆突嵴水平以下10mm為DLT就位過深;支氣管套囊在隆突嵴水平以上并向對側主支氣管口疝出為DLT就位過淺。

2 結果

平臥位 120例患者經(jīng)聽診法、氣道壓力變化法及PETCO2波形法判斷肺隔離效果滿意后,經(jīng)FOB定位,其中109例DLT就位滿意,11例DLT就位失敗病例中 7例就位過深、4例就位過淺?；颊邆扰P位經(jīng)聽診法、氣道壓力變化法及PETCO2波形法判斷肺隔離效果滿意后,經(jīng)FOB定位,17例DLT位置不當;其中 7例聽診及 PETCO2滿意,但 Ppeak＞30 cmH2O,調整后Ppeak≤25 cmH2O,經(jīng)FOB復查,4例就位過淺;10例聽診及Ppeak滿意,肺隔離不全,調整后肺隔離效果滿意,經(jīng)FOB復查,4例DLT就位過深。

3 討論

胸科手術麻醉時常用DLT行肺隔離術,而判斷DLT是否就位是麻醉的關鍵。目前使用的主要是Robertshaw DLT,因其插管容易,減少了對聲帶、氣管的損傷,但其導管長,進聲門后需轉動導管方向,由于其無隆突鉤,插管時無明確手感,不易準確到位,易出現(xiàn)肺隔離不全或導管錯位[1]。聽診法、PETCO2波形法及氣道壓力變化法是是臨床上最常用來判斷DLT位置的方法,但每種方法都存在無法克服的弊端。Hurford等[2]發(fā)現(xiàn),聽診確認DLT管端已到位而經(jīng)FOB檢查證實管端錯位者占44%,側臥位或術中需再次用FOB調整管端位置者占30%[3]。Aziz等[4]認為,監(jiān)測PETCO2能更準確地判斷DLT的位置,縮短判斷時間,但只要支氣管套囊完全堵塞此側支氣管,其深淺不能從 PETCO2波形中判斷出來,用FOB檢查發(fā)現(xiàn)其失誤率達23.25%[5]。單獨根據(jù)Ppeak的變化不能作為管端錯位的標準,但可提示DLT位置有問題[6]。但患者從平臥位改為側臥位的過程中,可能會有不同程度的頭頸屈曲或后仰,使原來的導管管端位置發(fā)生變化,Ppeak更能早期發(fā)現(xiàn)存在的問題。應用FOB進行DLT的插管定位,由于在明視下進行操作,易于觀察和調整,直到導管定位滿意,技術熟練者僅需1～2 min即可完成整個定位操作。本研究對 120例患者經(jīng)FOB觀察并調整DLT位置達標準,以此判斷聯(lián)合應用聽診定位法、氣道壓力變化法及PETCO2波形法DLT就位滿意率在患者平臥位時為90.8%、側臥位時為85.8%。說明聽診定位法、氣道壓力變化法及PETCO2波形法聯(lián)合應用是一種快速、簡便、可行的方法,導管就位率較高。應用FOB可以使DLT達到解剖定位,是任何其他監(jiān)測方法無可替代的。

[1]陳秉學,徐梅曦,李偉,等.胸科腫瘤麻醉學[M].鄭州：鄭州大學出版社,2001：223-225.

[2]Hurford WE,Alfille PH.A quality improvement study of the plancement and complications of double-lumen endobronchial tubes [J].JCardiothorac Vasc Anesth,1993,7(5)：517.

[3]Klein U,KarzaiW,Bloos F,et al.A role of fibreoptic bronchoscopy in conjunction with the use of double-lumen tubes for thoracic anesthesia[J].Anesthesiology,1998,88(2)：346-350.

[4]Aziz HF,Martin JB,Moore JJ.The pediatiric disposable end tidal carbon dioxide deco role in endotracheal intubation in newborns[J]. JPerinatol,1999,19(2)：110-113.

[5]Chow MY,Gob MH,TiLK,etal.Predicting the depth of insertion of left-sided double-lumen endobronchial tubes[J].JCardiothorac Vasc Anesth,2002,16(4)：456-458.

[6]歐陽葆怡,梁麗霞,葉靖.左雙腔支氣管導管管端位置與吸氣峰壓變化的關系[J].臨床麻醉學雜志,2004,20(6)：349-352.