薛成愛(ài),沈建妹,鞠 森

(膠南市人民醫(yī)院,山東膠南 266400)

冠狀動(dòng)脈(冠脈)粥樣斑塊破裂繼發(fā)血栓形成、管腔完全閉塞是導(dǎo)致急性心肌梗死(AMI)的主要原因。盡早、充分、持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)是AMI早期治療的重點(diǎn)。經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)是目前開(kāi)通急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者梗死相關(guān)血管最有效的方法。然而,臨床觀察發(fā)現(xiàn)有11.5%～37%[1]的PCI患者存在微循環(huán)灌注不良,即無(wú)復(fù)流、慢血流現(xiàn)象。血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb /Ⅲa受體拮抗劑,通過(guò)其有效的拮抗血小板的作用,減少血流負(fù)荷和繼發(fā)的遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞,從而減少無(wú)復(fù)流和慢血流現(xiàn)象的發(fā)生。我們觀察了PCI后冠脈內(nèi)注射GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班治療急性STEMI的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年3月～2010年9月收治的急性STEMI患者92例,冠狀動(dòng)脈造影結(jié)束后,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組男 35例、女 11例,年齡(58.4±11.2)歲;對(duì)照組男36例、女10例,年齡(60 ±11.4)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：具備下列其中3條：①持續(xù)性胸痛＞30 min,含化硝酸甘油不能緩解;②心電圖兩個(gè)或兩個(gè)以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV、胸導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV;③血清肌酸激酶≥正常值高限2倍,肌鈣蛋白陽(yáng)性;④發(fā)病12 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凡下列情況之一者均不能入選：①急性非ST段抬高心肌梗死;②1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)冠脈旁路移植術(shù)(CABG);③2周內(nèi)有外傷史或長(zhǎng)時(shí)間(7～10min)心肺復(fù)蘇史;④既往有出血、凝血、血小板減少及口服抗凝劑史;⑤有嚴(yán)重肝腎功能衰竭病史。

1.2 PCI及替羅非班給藥方法 全部患者入院即刻口服腸溶阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。以Judkins方法行冠脈造影術(shù),冠脈造影顯示IRA≤TIMI血流 2級(jí),或雖然血流 3級(jí)但殘余狹窄≥75%的患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)及支架置入術(shù)。PCI術(shù)開(kāi)始時(shí)動(dòng)脈給予肝素 5 000U,所有病變均先用球囊預(yù)擴(kuò)張后置入支架。治療組PCI時(shí),在導(dǎo)絲或球囊通過(guò)病變并球囊預(yù)擴(kuò)張后,冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予0.5 mg(10 ml)替羅非班1～3 min推注。對(duì)照組行冠脈造影后即靜脈注射0.5mg(10ml)替羅非班;之后兩組均以0.15μg/(kg?min)維持泵入24～36 h。術(shù)后腸溶阿司匹林100mg/d長(zhǎng)期口服,氯吡格雷75mg/d口服9～12個(gè)月。術(shù)后 4～6 h皮下注射低分子肝素 0.4～0.6 ml,每日2次,維持5～7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后梗死相關(guān)血管的TIMI分級(jí)：0級(jí),無(wú)灌注,冠脈閉塞遠(yuǎn)端無(wú)前向血流灌注;Ⅰ級(jí),有滲透,指病變遠(yuǎn)端血管有前向灌注,但不能充盈遠(yuǎn)端的血管床;Ⅱ級(jí),部分灌注,指 3個(gè)以上的心動(dòng)周期后病變遠(yuǎn)端血管才完全充盈;Ⅲ級(jí),完全灌注,指 3個(gè)以上心動(dòng)周期內(nèi)造影劑完全充盈病變遠(yuǎn)端血管床。

住院期間24 h及30 d復(fù)合終點(diǎn)心血管事件：任何原因的死亡,頑固心肌缺血,再梗死,心力衰竭。

出血不良事件：大量出血,包括顱內(nèi)出血、血紅蛋白下降≥50 g/L;少量出血,包括自發(fā)血尿、嘔血、血紅蛋白降低≤50 g/L;心包填塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較用 χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組與對(duì)照組TIMI 3級(jí)血流發(fā)生率分別為93.5%(43/46)、78.2%(36/46),TIMI 0～2級(jí)血流發(fā)生率分別為6.5%(3/46)、21.7%(10/46),兩組相比,P均＜0.05。治療組與對(duì)照組30 d的復(fù)合終點(diǎn)心血管事件分別為13.0%(6/46)、30.4%(14 /46),兩組相比,P＜0.05。治療組與對(duì)照組出血發(fā)生率分別為8.7%(4/46)、6.5%(3/46),兩組相比, P＞0.05(兩組患者出血并發(fā)癥均為皮膚黏膜下出血,未見(jiàn)大出血及心包填塞)。

3 討論

部分急性STEMI患者實(shí)施PCI治療后,即使沒(méi)有冠脈痙攣、撕裂、夾層和繼發(fā)血栓形成,治療部位遠(yuǎn)端仍發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。有研究[2]認(rèn)為,無(wú)復(fù)流現(xiàn)象與微血管再灌注損傷、微血管堵塞及痙攣,導(dǎo)致微血管功能障礙有關(guān)。冠脈造影主要表現(xiàn)為治療血管前向血流明顯減慢,TIMI≤2級(jí);研究[3]證實(shí),發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象者病死率顯著高于組織灌注良好者,且更易出現(xiàn)惡性心律失常、心功能減低及左心室重塑。減少血栓栓塞和無(wú)復(fù)流、慢血流現(xiàn)象常用的抗血小板抑制劑阿司匹林、氯吡格雷僅作用于血小板聚集的初始環(huán)節(jié), GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑則可以作用于血小板聚集的最后共同通路,拮抗纖維蛋白原或血管假血友病相關(guān)因子介導(dǎo)的血小板聚集。替羅非班是一種高效、高選擇性GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,還有改善血管內(nèi)皮功能的作用[4],有助于真正恢復(fù)前向血流和心臟組織灌注。但替羅非班靜脈內(nèi)給藥需 10～30 min才能達(dá)到血漿濃度高峰,同時(shí)靜脈內(nèi)給藥由于肝臟的首過(guò)效應(yīng),加之病變的冠脈血流緩慢或無(wú)血流,到達(dá)冠脈病變處時(shí)濃度可能減低,尤其無(wú)復(fù)流病變的血管濃度更低,明顯影響其作用。無(wú)復(fù)流多發(fā)生在球囊預(yù)擴(kuò)張成功并植入第 1個(gè)支架后,因此在病變部位球囊預(yù)擴(kuò)張后,冠脈內(nèi)直接注入替羅非班,可使冠脈內(nèi)藥物迅速達(dá)到有效濃度,產(chǎn)生更快、更有效的作用。本研究治療組行直接PCI時(shí),在球囊擴(kuò)張后、支架置入前,冠脈內(nèi)注入替羅非班更好的預(yù)防無(wú)復(fù)流、慢血流現(xiàn)象的發(fā)生,提高臨床治療效果,并不增加出血事件及其他不良事件的發(fā)生。

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[2]Kotani J,Nanto S,Mintz GS,et al.Plaque gruel of atheromatous coronary lesion may contribute to the no-reflow phenomenon in patients with acute coronary syndrome[J].Circulation,2002,106 (13)：1672-1677.

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