魏 蓉，羅俊華

患者，28歲。剖宮產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月，腹壁切口經(jīng)久不愈2月余入院?；颊咴谠和庖颉白阍氯焉?、胎膜早破”行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后發(fā)熱最高達(dá)39℃，給予抗感染及退熱等對(duì)癥治療，術(shù)后7 d切口拆線，切口有部分裂開，局部滲出血性液，持續(xù)約40 d。20 d前月經(jīng)來潮，腹部切口有經(jīng)血樣液體流出，出血量與經(jīng)量成正比，并有局部疼痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予切口換藥，效果不佳。經(jīng)期后腹壁切口常有黃、白帶樣分泌物，氣味與陰道分泌物相似遂來筆者所在醫(yī)院就診。查體：T 36.5℃，P 98次/min，R 19 次/min，BP 120/80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。 腹部軟，臍恥間正中有一手術(shù)瘢痕長約10 cm，切口中段有一個(gè)直徑約1 cm的瘺道口，瘺口表面有肉芽組織增生，未見膿液外溢，深約5～6 cm，周圍無硬結(jié)；宮頸光滑，緊貼陰道前壁，宮體孕40d大小，前位，緊貼腹壁。消毒后探宮腔深10cm，腹壁瘺口探針與宮腔內(nèi)探針有碰撞感。輔助檢查：血常規(guī)檢查正常。B超：子宮前壁中下段與腹壁有一處關(guān)系密切，腹部局部呈中低回聲。MRI：下腹剖宮產(chǎn)術(shù)后，切口處見一條瘺道與子宮相通，直達(dá)子宮腔邊緣，其間見一條導(dǎo)管，內(nèi)充滿氣體，子宮位置偏高，宮底達(dá)第5腰椎水平，符合腹壁切口子宮瘺。

患者入院后，予以完善檢查，瘺口清創(chuàng)換藥，行膀胱鏡檢和輸尿管造影，確定瘺管不與膀胱和輸尿管相通；分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素控制感染；婦科B超檢查，確定子宮形態(tài)、內(nèi)膜厚度以及瘺管位置，并給予黃體酮20 mg肌肉注射，4次/d，連用4 d，促月經(jīng)來潮。觀察有經(jīng)血自瘺口外溢，證實(shí)其與子宮相通；瘺管造影，顯示腹部瘺口與宮體部有管狀相連，管徑約5 mm，外形規(guī)則，宮腔底部充盈，并見造影劑通達(dá)左側(cè)子宮角，左輸卵管充盈，子宮前壁瘺口至子宮底部2～3 cm，未見造影劑向其它方向滲漏。積極術(shù)前準(zhǔn)備，在硬膜外麻醉下行子宮腹壁瘺切除加子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中將瘺道完全切除，分離子宮，并修補(bǔ)其瘺口。術(shù)中注意勿損傷膀胱及輸尿管，防止腸粘連。手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)好，術(shù)后切口7 d拆線，治愈出院。隨訪3個(gè)月，月經(jīng)正常，經(jīng)期腹壁無血性液體流出。

子宮腹壁瘺一般比較少見，典型的診斷不難，可根據(jù)病史尤其是有婦產(chǎn)科手術(shù)史判斷。還可通過經(jīng)腹部切口瘺道口注入亞甲藍(lán)液瘺道造影、B超檢查、MRI檢查等方法明確診斷。目前多數(shù)剖宮產(chǎn)切口為橫切口，增加了手術(shù)的難度。如果瘺道范圍大，不能保證切口順利愈合；術(shù)中極易損傷膀胱，導(dǎo)致切口再次愈合不良；子宮肌層沒有彈性，術(shù)后子宮縫合處不好愈合；如果子宮切除面積大，無法修補(bǔ)，可行子宮切除。手術(shù)前充分對(duì)患者及家屬講明病情，獲得其理解與信任，有利于手術(shù)的開展。手術(shù)時(shí)切口范圍盡量大一點(diǎn)，打開腹膜時(shí)盡量靠上，以避免損傷膀胱。要將子宮腹壁瘺及其周圍的瘢痕組織全部切除干凈，暴露出正常組織，用1-0可吸收線縫合子宮切口，注意不要穿過子宮內(nèi)膜，縫合完畢將大網(wǎng)膜覆蓋在子宮切口上，防止其與腹壁切口粘連，然后依次縫合腹壁切口。術(shù)后可給予雌激素治療，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜及肌層生長，促進(jìn)子宮切口愈合。術(shù)后仍可能并發(fā)感染，應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療。術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有：膀胱及輸尿管的損傷、子宮瘺不能修補(bǔ)導(dǎo)致子宮切除、腸管損傷、切口感染、瘺管再次形成、子宮內(nèi)膜異位、宮頸粘連、經(jīng)血潴留、腸粘連、腹壁疝、腹膜炎、切口愈合不良等，應(yīng)密切觀察，及時(shí)處理。子宮腹壁瘺雖然少見，但給患者帶來的痛苦和不便卻是相當(dāng)嚴(yán)重的，需要廣大婦產(chǎn)科工作者在手術(shù)方式的選擇和手術(shù)操作上揚(yáng)長避短，精益求精，積極防范。