王方方,李廣紅

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院產(chǎn)科,江蘇揚(yáng)州,225001)

免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少(IRH)或全血細(xì)胞減少(IRP)癥是近年來邵宗鴻等[1]在鑒別骨髓血功能衰竭綜合征中提出的一種疾病,由于體內(nèi)產(chǎn)生抗骨髓造血前體細(xì)胞(未成熟造血細(xì)胞)的自身抗體而導(dǎo)致一系、二系或三系血細(xì)胞減少,臨床上與部分再生障礙性貧血(AA)、骨髓增生異常綜合征(MDS)、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)等易于混淆但又存在本質(zhì)區(qū)別。而妊娠合并血液系統(tǒng)疾病,常常容易造成產(chǎn)科出血、感染甚至母兒死亡[2]。一般建議女性有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病時(shí),不宜妊娠。作者檢索相關(guān)文獻(xiàn),尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)IRH合并妊娠的相關(guān)報(bào)道。本科收治了1例前置胎盤合并 IRH的產(chǎn)婦,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

孕婦,38歲,因“停經(jīng)32+3周,陰道大出血五小時(shí)余”于2010年9月18日入院。孕3月余時(shí)發(fā)現(xiàn)牙齦出血,診斷為全血細(xì)胞減少癥,后一直就診本院血液科。孕期一直有牙齦出血、鼻扭史,共輸機(jī)采血小板40 U、洗滌紅細(xì)胞6 U并口服潑尼松龍治療至今。入院體檢:體溫37.2℃,脈搏86次/min,血壓134/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。貧血貌,全身皮膚黏膜見散在出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)瘀斑。B超提示:單胎,頭位,存活,臍帶繞頸,前置胎盤。入院診斷:①孕5產(chǎn)1,孕32+3周,待產(chǎn),左枕前位;②前置胎盤;③免疫性全血細(xì)胞減少癥。急查血常規(guī):紅細(xì)胞1.5×109/L,白細(xì)胞2.9×1012/L,血紅蛋白53 g/L,血小板5×109/L,中性粒細(xì)胞百分比47.8%;凝血常規(guī):凝血酶原時(shí)間(PT)13.0 s,活化部分凝血活酶時(shí)間(APT T)27.8 s,凝血酶時(shí)間(TT)16.7 s。予濃縮紅細(xì)胞3 U,洗滌紅細(xì)胞3 U,血小板20 U,精制丙球25 g,抗凝止血,硫酸鎂抑制宮縮保胎,地塞米松促胎肺成熟,抗生素抗感染治療,請(qǐng)血液科會(huì)診予骨髓穿刺明確診斷。經(jīng)治療仍有較多陰道出血。復(fù)查血常規(guī):紅細(xì)胞1.81×1012/L,血紅蛋白67 g/L,血小板6×109/L?？紤]繼續(xù)妊娠對(duì)母體風(fēng)險(xiǎn)較大,于9月21日在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。術(shù)中順利,出血約500 mL,考慮病情較重轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù),待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入血液科繼續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察

IRP患者的主要臨床表現(xiàn)是貧血、出血、感染,部分患者有造血系統(tǒng)以外組織受損(主要是自身免疫性疾病所致)的表現(xiàn)[3]。而前置胎盤的典型癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血,是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥,也是妊娠晚期出血最常見的原因[4]。因此在護(hù)理時(shí),要注意以下幾個(gè)方面的病情觀察和護(hù)理。

出血的觀察與護(hù)理:每日反復(fù)檢查全身皮膚有無自發(fā)的出血點(diǎn)及針刺部位瘀斑的變化,口腔及鼻腔黏膜是否有出血傾向,有無黑便及便中帶血、痔瘡肛裂出血。指導(dǎo)患者避免用力刷牙、擤鼻,飲食以軟食為主,避免肌肉注射,對(duì)口腔、牙齦、鼻腔出血者給予止血。皮膚出血時(shí)禁用熱敷和酒精擦洗。血尿者,觀察尿液顏色及量的變化。大便帶血多伴消化道出血,應(yīng)禁食,觀察大便顏色、形狀、量的改變。觀察并準(zhǔn)確記錄陰道出血量及性狀,采用稱重法來計(jì)算陰道出血量,以80 mL為量多,20～80 mL為量中,<20 mL為量少[5],出血多及時(shí)通知醫(yī)生。務(wù)必防止患者情緒激動(dòng)、過強(qiáng)、過快動(dòng)作。大便干燥、排便用力易誘發(fā)內(nèi)臟尤其腦出血[6],患者出血傾向明顯要遵醫(yī)囑及時(shí)輸注機(jī)采血小板。

貧血及缺氧的觀察與護(hù)理:前置胎盤反復(fù)出血,容易引起早產(chǎn);前置胎盤的早剝、受壓可致使胎盤缺血缺氧,易引起胎兒宮內(nèi)窒息。要做好母嬰搶救藥物、物品和器械的準(zhǔn)備,如常規(guī)配血、備血、輸液、氧氣、緊急手術(shù)準(zhǔn)備,新生兒復(fù)蘇用品、早產(chǎn)暖箱等。每日定時(shí)觀察患者心慌、氣短、頭暈、乏力等癥狀的變化,密切觀察脈搏、呼吸、心率、頻率以及胎兒心率、胎動(dòng)的變化,并根據(jù)患者的癥狀和體征調(diào)整患者的活動(dòng)量及強(qiáng)度以盡量不加重缺氧癥狀為標(biāo)準(zhǔn)。必要時(shí)給予中流量持續(xù)或間斷吸氧,間斷輸注濃縮紅細(xì)胞12U/次,盡量維持血紅蛋白在70 g/L左右。操作時(shí)動(dòng)作輕柔,避免碰撞和擠壓,盡量不用肌肉注射,以防形成血腫。

感染的觀察與護(hù)理:因患者全血細(xì)胞減少,機(jī)體抵抗力降低,極易引起感染。因此要密切觀察體溫的變化,測(cè)體溫4次/d。注意熱型的變化趨勢(shì)、伴隨癥狀以及寒戰(zhàn)、畏寒、全身酸痛、出汗的變化。每日觀察常見感染部位的局部癥狀和體征,口腔及咽部黏膜有無紅腫潰爛、膿苔、白膜壞死;有無咳嗽、咯痰、痰的顏色變化及雙肺干濕羅音;有無大便干燥,肛門有無紅腫、肛裂、痔瘡、膿腫;有無陰道分泌物、出血、惡露的量及顏色、有無異味;有無尿頻、尿急、尿痛等癥狀,尿常規(guī)變化。病室內(nèi)應(yīng)保持空氣新鮮,定期進(jìn)行空氣消毒,地面用消毒液濕拖,2次/d;限制探視人員,謝絕患有感染性疾病的親友探視,以防交叉感染;遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素,注意抗生素使用的間隔時(shí)間,維持血液中的有效濃度;嚴(yán)格掌握無菌操作,如輸液、導(dǎo)尿等,避免醫(yī)院感染的發(fā)生;產(chǎn)后多飲水,以防止泌尿系感染;鼓勵(lì)深呼吸以防止墜積性肺炎的發(fā)生;做好會(huì)陰護(hù)理,用1∶5 000高錳酸鉀溶液沖洗會(huì)陰,2次/d;勤換會(huì)陰墊,保持局部清潔;保持皮膚、內(nèi)衣褲、床單的清潔;加強(qiáng)營養(yǎng),提高機(jī)體抵抗力;做好健康宣教,幫助產(chǎn)婦建立良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。

臨床用藥的觀察與護(hù)理:抑制宮縮是治療前置胎盤陰道流血的重要措施。本院采用的宮縮抑制劑是硫酸鎂,使用過程中要注意觀察膝反射、呼吸、尿量,并監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。一旦出現(xiàn)中毒反應(yīng),立即備鈣劑作解毒劑。本例患者使用硫酸鎂保胎過程中監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度均正常,未發(fā)生中毒反應(yīng)。

2.2 心理護(hù)理

妊娠合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病,多主張避孕或一旦確診懷孕采取終止妊娠措施。但有些孕婦求子心切不顧醫(yī)生勸告,帶著焦急與恐懼心理繼續(xù)妊娠。本例患者來自農(nóng)村,雖在門診治療,但未定期建卡產(chǎn)檢,對(duì)相關(guān)妊娠知識(shí)知之甚少。到妊娠晚期發(fā)生大出血,心情焦慮。入院后護(hù)理人員根據(jù)病情和化驗(yàn)結(jié)果,在進(jìn)行安慰的同時(shí)交待前置胎盤合并IRP對(duì)胎兒及母體的影響,以及繼續(xù)妊娠可能產(chǎn)生的并發(fā)癥,讓患者家人了解病情,以避免不必要的醫(yī)療糾紛。并通過觀察和交談,了解其本人及家屬求子心切,熟知其主要心理癥狀,鼓勵(lì)患者樹立信心,戰(zhàn)勝病魔,減輕患者心理壓力,讓其情緒穩(wěn)定,配合治療和護(hù)理。

2.3 輸血的護(hù)理

IRP患者外周血中全血細(xì)胞減少,而妊娠期又由于生理性血容量增加,全血細(xì)胞下降更為明顯。而前置胎盤所致陰道持續(xù)出血又加重了患者的貧血程度。因此成分輸血是本例患者的重要治療措施之一。護(hù)士在執(zhí)行輸血過程中,一定要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,認(rèn)真執(zhí)行輸血查對(duì)制度,輸血速度不宜太快,一般控制在20～40滴/min,密切觀察輸血反應(yīng),重視患者主訴,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停止血,并匯報(bào)醫(yī)生,積極處理。

2.4 飲食指導(dǎo)

飲食與營養(yǎng)息息相關(guān),關(guān)系到孕婦的健康和胎兒的生長發(fā)育。應(yīng)進(jìn)高蛋白、高熱量及多種維生素食物,如瘦豬肉、雞肉、動(dòng)物血、維生素 C、葉酸及綠色蔬菜;多食牛奶及奶制品;控制鈉鹽的攝入,以免引起水腫和高血壓;尤其應(yīng)注意多攝入纖維素豐富的蔬菜,預(yù)防大便干燥。

[1] 邵宗鴻,楊天楹.重視原發(fā)性骨髓造血功能衰竭癥的鑒別[J].中華血液學(xué)雜志,2001,22(10):509.

[2] 金 鎮(zhèn),吳 彬.不宜妊娠的血液系統(tǒng)疾病[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(6):329.

[3] 付 蓉.免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥的診斷及治療[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(7):492.

[4] 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:121.

[5] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:44.

[6] 李莉莉,李 斌,楊德榮.妊娠合并再障的分娩期觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2000,9(24):2545.

[7] 陳曉丹.前置胎盤的病情觀察及護(hù)理[J].航空航天醫(yī)藥,2010,21(2):257.

[8] 陳 立,許先吟,羅耀光.20例免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥臨床觀察[J].華夏醫(yī)學(xué),2005,18(2):188.

[9] 翁春嵐.免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥11例臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(13):61.