喻賢珍,劉 楠,曹 佳,陳 鴻

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院介入科,江蘇常州,213003)

腎動脈狹窄(RAS)是引起繼發(fā)性高血壓和(或)慢性缺血性腎病(CIRD)的重要原因之一。導(dǎo)致腎動脈狹窄的主要病因為動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄、大動脈炎和肌纖維發(fā)育不良,據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計,腎動脈狹窄的病因90%為動脈粥樣硬化。目前RAS的治療包括藥物治療、外科手術(shù)治療及經(jīng)皮介入治療,經(jīng)皮介入治療包括經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)(PTRA)和腎動脈支架置入術(shù)(PT RAS)。經(jīng)皮介入治療因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點,近年來越來越廣泛地應(yīng)用于臨床[1]。2007年5月至2010年 12月,本科采用腎動脈球囊擴張血管內(nèi)支架置入術(shù)治療腎動脈狹窄32例,取得了滿意療效,現(xiàn)將圍手術(shù)期護理體會報告如下。

1 資料和方法

本組32例患者,其中男22例,女10例,年齡45～81歲,平均(65±12)歲;合并腦梗死20例,高血壓28例,糖尿病 26例,高脂血癥24例,血肌酐升高>50%6例,冠心病 8例。CTA、MRA或動脈造影證實單側(cè)腎動脈狹窄28例,雙側(cè)4例,共36支腎動脈,腎動脈狹窄程度均>70%,病變部位為腎動脈開口或主干,病因為動脈粥樣性腎動脈狹窄,均符合腎動脈支架置入標(biāo)準(zhǔn)。

患者取仰臥位,局麻下選一側(cè)股動脈穿刺,采用Seldinger′s技術(shù)穿刺并置入7F動脈鞘,經(jīng)鞘內(nèi)置入5FCobra和7FGuiding組成的同軸導(dǎo)管,選擇腎動脈開口,造影明確腎動脈狹窄位置,并測量狹窄段及遠(yuǎn)近端腎動脈直徑,部分患者測量狹窄段前后的有創(chuàng)血壓及壓力差。經(jīng)導(dǎo)管引入0.014導(dǎo)絲,遠(yuǎn)端放置于腎動脈分支末梢,然后球囊導(dǎo)管并定位于狹窄段行預(yù)擴張,最后沿導(dǎo)絲置入支架精確定位后釋放,根據(jù)支架膨脹貼壁情況進行后擴張。再次造影觀察病變血管及支架通暢情況。預(yù)擴張球囊直徑一般小于支架直徑 1～2 mm。術(shù)中用普通肝素3 000～5 000 U全身肝素化,術(shù)畢拔鞘后穿刺點壓迫10～15 min,并用繃帶加壓包扎12 h。

2 結(jié) 果

32例36支腎動脈病變狹窄程度70%～99%(平均85.6±10.5)%,共置入腎動脈支架36枚,手術(shù)成功率100%;術(shù)前患者收縮壓(148±32)(1 mmHg=0.133 kPa),口服1～3種降血壓藥物,支架釋放后70%患者1/2h內(nèi)收縮壓下降10～20 mmHg,24～72 h內(nèi)血壓均降至正常水平,其中35%以上患者停用降血壓藥物,另一部分患者降壓藥物減至半量。圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理

心理護理:患者因?qū)κ中g(shù)過程不了解,引發(fā)焦慮、煩躁、悲觀情緒,對介入治療缺乏信心。針對以上情況,應(yīng)熱情主動地向患者介紹疾病發(fā)生的原因、發(fā)展及預(yù)后,耐心說明腎動脈支架置入術(shù)的指征及手術(shù)的必要性,支架置入后可恢復(fù)腎臟血流,并改善患者的血壓及腎功能,提高生活質(zhì)量。告知術(shù)中擴張置入支架過程中出現(xiàn)短時間的痛疼屬常見現(xiàn)象,會自行緩解,無需特殊處理。認(rèn)真傾聽患者的感受,認(rèn)真解答患者的疑問,消除患者的思想顧慮和恐懼心理,樹立良好的心態(tài),積極主動配合治療和護理。

術(shù)前準(zhǔn)備 :完善輔助檢查如血、尿、糞常規(guī),凝血常規(guī),肝腎功能,心電圖,腹部B超等。兩側(cè)腹股溝區(qū)備皮;在左上肢建立靜脈通路,術(shù)前禁食4 h,不禁水,指導(dǎo)患者在床上排便,以免術(shù)后臥床排便困難。

術(shù)前用藥:手術(shù)當(dāng)天口服負(fù)荷量波力維300 mg,(術(shù)前1周已服75 mg/d,可不用負(fù)荷量)。為預(yù)防糖尿病患者術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象,術(shù)前根據(jù)個人情況用降糖藥或胰島素。腎功能不全者及70歲以上的老年人,術(shù)前水化治療:術(shù)前24 h靜脈補充生理鹽水1 mL/min,術(shù)后也要維持12～24 h。腎功能不全者:血肌酐>108μmol/L,可選用等滲造影劑,并盡量減少造影劑用量。術(shù)前30 min肌注安定10 mg。

3.2 術(shù)中護理

患者進入導(dǎo)管室后,應(yīng)做好解釋工作,告訴其如何與醫(yī)護人員密切配合。備好術(shù)中所需的藥品和器械,嚴(yán)格無菌操作,防止并發(fā)感染。觀察患者的意識、呼吸、心電圖和動脈血壓的動態(tài)變化,記錄肝素用量等各項指標(biāo),配合醫(yī)師做好應(yīng)急處理。

3.3 術(shù)后護理

一般護理:術(shù)后患者取平臥位,穿刺側(cè)下肢伸直并制動8～12 h,平臥24 h,嚴(yán)密觀察穿刺點部位有無滲血、血腫形成及假性動脈瘤等并發(fā)癥。避免過早活動下肢,咳嗽、大小便時避免用力。囑患者足背定時作局部運動,或腓腸肌被動按壓,防止下肢深靜脈血栓形成。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化,尤其注意觀察血壓變化。記錄24 h尿量及顏色,術(shù)后24 h尿量不少于1000 mL,如出現(xiàn)血尿及尿量減少及時向醫(yī)生匯報。對高齡、心功能不全患者注意嚴(yán)格控制輸液總量及輸液速度。

促進造影劑排泄:術(shù)后一般在最初的6～8 h內(nèi)飲水1 000～2 000 mL,促進注入體內(nèi)的造影劑盡快排泄,以減少造影劑對機體的不良影響。術(shù)后每日收集標(biāo)本檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功能檢查。

用藥觀察:口服波力維75 mg/d或拜阿司匹林100 mg/d,部分患者采用雙抗,注意有無鼻腔、牙齦出血,特別是患者的意識、神志等情況。糖尿病患者應(yīng)該做好血糖監(jiān)測,并及時調(diào)整降糖藥物或胰島素劑量,低密度脂蛋白和膽固醇增高的患者應(yīng)服用降脂藥物。

3.4 出院指導(dǎo)

告知患者腎動脈支架置入術(shù)后有出現(xiàn)再狹窄或閉塞的可能,出院后應(yīng)繼續(xù)口服抗血小板聚集藥物及抗凝藥物,口服波立維75 mg/d至少3 mg,拜阿司匹林100 mg/d口服3～6個月,服藥期間注意觀察有無皮膚黏膜出血傾向,并定期到?？崎T診復(fù)診及監(jiān)測凝血常規(guī)。保持心情舒暢,勞逸結(jié)合,進食高蛋白、高纖維素、低脂肪、低膽固醇、低鹽飲食,戒煙限酒,改變不良生活方式。

[1] Rees C R.Stents for atherosclerotic renovascular disease[J].IVasc Interv Radiol,1999,10:689.

[2] Zalunardo N,Tuttle K R.Atherosclerotic renal artery stenosis:current status and future directions[J].Curr Opin Nephrel Hyportens,2004,13:613.

[3] 蔣雄京,吳海英,張慧敏,等.腎動脈支架置入對缺血性腎病患者腎功能的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85:2046.