廖理芳,俞 穆,張士歡

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院普外科,安徽合肥,230011)

急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活,引起胰腺組織的自身消化,繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征,伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。而重癥急性胰腺炎(SAP)起病急,病情兇險,并發(fā)癥多,常并發(fā)多器官功能不全或衰竭,死亡率高[1-2]。本院采用中西醫(yī)結合治療重癥急性胰腺炎54例,應用舒適理論指導臨床護理,減輕了患者痛苦,降低了并發(fā)癥和死亡率,促進了患者的康復,取得了滿意效果,現報道如下。

1 臨床資料

本院2006年1月～2011年2月收治重癥急性胰腺炎患者54例,均符合2000年杭州會議診斷標準[3],明確診斷,不含結石嵌頓致急性梗阻性胰腺炎急診手術病例。其中男33例,女21例,年齡18～82歲,膽源性20例,暴飲暴食飲食不當的23例,無明顯誘因的11例。

常規(guī)禁食禁水,持續(xù)胃腸減壓,抑制胰酶及胃酸分泌,維持水電解質平衡,防止休克,防止感染,中藥疏通微循環(huán),營養(yǎng)支持,大黃胃管灌注或灌腸,芒硝腹部外敷等綜合治療。

本組1例高齡患者,帶有基礎疾病、病情兇險,因經濟原因家屬拒絕治療,自動出院;1例患者死亡。其余52例均治愈出院。

2 舒適護理

2.1 做好心理護理,減輕患者的心理不適

胰腺炎起病急,并發(fā)癥多,因腹痛腹脹,患者自理能力下降、醫(yī)療費用高等,給患者帶來很大的心理負擔,易產生焦慮恐懼情緒;同時留置胃管、尿管、靜脈管道、監(jiān)護儀等都給患者帶來不適;部分患者擔心預后,情緒低落,缺乏治療信心,甚至不配合治療護理。心理舒適需求中服務態(tài)度始終是首選[4],因此護理人員應態(tài)度和藹熱情,關心體貼、尊重患者;及時溝通,耐心講解禁食禁水的意義、留置各種管道的重要性和注意事項等[5-6]。

2.2 加強基礎護理,使患者安全舒適

創(chuàng)造舒適的環(huán)境:舒適環(huán)境管理是重要的護理活動[7],應盡量將患者安置在患者少的房間,減少探視,經常開窗通風,調節(jié)病房溫濕度,床單元保持清潔整齊,平整舒適。加強皮膚護理,預防壓瘡。

一般護理:患者臥床休息時間長,應經常協(xié)助翻身拍背,防止肺部感染。胰腺炎患者起病初期多有腹痛、腹脹,護士主動協(xié)助其取合適的體位,以減輕不適。給患者采取屈膝半臥位可以有效減輕腹痛。劇烈疼痛可使Oddi括約肌痙攣、胰腺分泌增加甚至休克發(fā)生[8],因此需加強腹痛觀察,腹痛劇烈者,遵醫(yī)囑給予止痛藥物,如哌替啶、嗎啡等,并觀察用藥效果及患者反應。不宜選用阿托品等解痙藥物,后者可抑制腸蠕動而加重腹脹,也不利于腸功能恢復。因劇痛輾轉不安者,防止墜床。同時要做好皮膚護理,留置尿管者清潔消毒尿道口2次/d,防止尿路感染。

口腔護理:胰腺炎患者禁食水、且留置胃管持續(xù)胃腸減壓,以減少膽胰分泌,減輕炎癥反應,降低腹內壓,緩解腹脹、腹痛,因此禁食、留置胃管時間長。加上鼻飼中藥,患者有口干咽痛、口腔異味等不適。應經常協(xié)助漱口,給予口腔護理2～3次/d,口唇涂石蠟油或潤唇膏,并觀察口腔粘膜、舌苔的變化,注意預防霉菌感染。

留置胃管的護理:留置胃管的患者通常有鼻咽部疼痛,惡心,有痰咳不出等不適,國內有資料統(tǒng)計顯示,對留置鼻胃管承受困難者占32%[9]。因此要選擇粗細適宜、材質柔韌的胃管,插管動作輕柔,插管前預演操作過程,教會患者如何配合,插管過程中教患者深呼吸放松,及時分散注意力。必要時采用鼻、咽喉部表面麻醉,減輕患者不適。插管后妥善固定,減輕因胃管松動游離度大而刺激咽喉部產生不適感;同時每天檢查并更換固定胃管的膠布,用消毒棉簽蘸生理鹽水清潔鼻腔,注意鼻部皮膚情況及鼻腔粘膜有無受壓水腫;觀察胃腸減壓引流量、性質,及早發(fā)現有無消化道出血。本組1例高齡患者配合差,予以口服利多卡因膠漿10 mL、半臥位插管成功,本組無1例出現留置胃管的相關并發(fā)癥。

2.3 中藥護理

急性胰腺炎常常發(fā)生胃腸功能障礙,主要表現為動力障礙,腸管的損失和黏膜屏障功能損傷;出現不同程度的腹脹、惡心嘔吐,腸鳴音減弱[10-11]。早期有效改善胃腸功能,保護腸黏膜屏障功能,對降低并發(fā)癥有重要意義。大黃具有改善胰腺血循環(huán),保護胰腺,抑制胰酶的活性,抑制腸道細菌的移位,減少內毒素吸收,抑制炎癥介質釋放,松弛oddi括約肌、利膽,促進腸功能恢復等作用[12-13]。芒硝有瀉熱通便,潤燥軟堅,清火消腫的功效。現代醫(yī)學研究表明芒硝外敷具有促進胃腸功能,增加腹腔滲出液通過胃腸道排出[14],能迅速緩解腹膜刺激癥,改善胰腺局部的血循環(huán),防止和治療腹腔炎性包塊和胰腺假性囊腫的并發(fā)癥[15],兩者聯(lián)合應用可以早期恢復胃腸功能,盡早緩解腹痛腹脹癥狀,減輕不適,縮短病程。

大黃應用的護理:將生大黃15～30 g放入開水200 mL中浸泡至深褐色,或將大黃粉10 g加入100 mL的開水中攪拌均勻,3次/d以50 mL胃管注入,注后夾管1 h,以利液體流入腸道。重癥急性胰腺炎患者多有惡心嘔吐癥狀,雖經禁食、胃腸減壓后癥狀有所好轉。但大黃液作為一種額外刺激,仍會導致不同程度的胃腸道不適反應,因此要緩慢推注,溫度要適宜,灌注后要觀察胃腸道癥狀。本組有9例患者胃管注入大黃后夾管,嘔吐加重,嘔吐物為大黃液,大黃未能進入腸道,即停止胃管注入。其中1例通過檢查考慮為胰頭部嚴重水腫梗阻,營養(yǎng)不良,在胃鏡引導下插入鼻十二指腸營養(yǎng)管,從營養(yǎng)管灌注大黃,觀察無不適反應。其他8例采用大黃液低壓高位灌腸,應用一次性輸液器接3 M一次性吸痰管代替灌腸管,將溫度39～41℃的100 mL大黃液采用肛門滴注,插入深度達20～25 cm,2次/d,可延長保留時間,以利吸收。多數急性胰腺炎患者有便秘,灌腸時尤其是剛開始的幾次,液體流入不暢,甚至堵塞肛管,調整肛管的插入深度,直至液體順利流入腸道。使用大黃后要觀察大便的性質、量、次數,腹痛腹脹緩解情況,監(jiān)聽腸鳴音。大便次數明顯增多,要酌情減少大黃量。便后用溫水清潔肛周,軟紙擦干,可涂抹康惠爾皮膚保護膜保護肛周皮膚。

芒硝外敷的護理:將芒硝500～1 000 g碾碎后裝入雙層棉布袋內,外敷于中上腹,或外敷于腰腹部疼痛最劇烈處,并用膠布或腹帶固定。芒硝因吸附腹部水分,容易結成板塊狀,予以橡膠單和中單隔離被服,一般6～8 h后芒硝結成板塊,則重新更換,療程5～7 d。不能用尼龍布袋和腈綸布袋盛芒硝,如果使用芒硝后出現皮膚瘙癢及紅腫等現象,應及時停止用藥,防止出現皮膚破損。本組無1例患者出現皮膚過敏反應,有1例患者用腈綸布袋盛芒硝外敷,48 h腈綸布袋及里面芒硝都無吸水潮濕現象,更換棉質布袋盛芒硝外敷即可。因此應加強觀察及健康指導。

2.4 加強靜脈輸液管理

防止靜脈炎:胰腺炎患者及時補充液體及電解質,維持有效循環(huán)血容量,中藥制劑改善胰腺組織局部的微循環(huán),應用抑酸抑酶藥物、抗生素、早期靜脈高價營養(yǎng)支持等,都是避免病情加重的關鍵因素。因此護士要根據患者的病情及醫(yī)囑補液量選擇合適的靜脈通道,正確使用留置針,嚴格執(zhí)行無菌技術操作;力求做到一針見血;掌握有效的穿刺技巧,嫻熟的技術,禁止實驗性操作,注意保護血管,預防醫(yī)源性靜脈炎。

掌握藥物應用的方法和注意事項,減少不良反應:如掌握使用生長抑素、抑酶抑酸藥物、中成藥、抗生素、靜脈營養(yǎng)制劑等藥物的性能、用法、不良反應,配伍禁忌等,藥物現配現用,合理安排補液順序,同時要保證液體的入量。輸注特殊藥物,要嚴格履行詳細的告知義務,把輸液過程中需要注意的事項及可能遇到的問題逐一向患者交待清楚[16]。如生長抑素用微量泵持續(xù)泵人,確保劑量準確,勻速輸入,從而避免靜脈滴注速度過快引起患者頭痛、惡心嘔吐等不良反應,過慢則達不到藥物的治療效果。

2.5 腸內營養(yǎng)支持的護理

腸內營養(yǎng)(EN)支持在SAP患者治療中的作用日益重要。EN支持不僅可供給營養(yǎng),還可改善腸黏膜屏障功能,明顯減少內毒素和細菌移位,促進腸蠕動功能恢復,提高 SAP患者治愈率[17-18]。本組患者通過中藥“通里攻下”,腸麻痹解除后,根據患者營養(yǎng)狀況和醫(yī)生個人的經驗,對12例患者進行腸內營養(yǎng)支持。本組12例患者均經鼻十二指腸營養(yǎng)管輸注營養(yǎng)液,用輸液泵控制滴速,遵循“營養(yǎng)液現配現用,溫度控制在37～40℃。濃度由低到高,容量由少到多,速度由慢到快,先加量后加濃度,兩者不可同時增加”的原則;輸注前后用20～50 mL溫開水沖洗管道,保持管道通暢。在腸內營養(yǎng)支持過程中,護理人員加強臨床觀察,注意有無腹脹、腹瀉、消化道出血、便秘等,防止EN并發(fā)癥;幫助并鼓勵患者多活動,以促進腸蠕動、增加腸道血流量,利于營養(yǎng)液的吸收。

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