門學民，門九章

（1.大同市門氏中醫(yī)脈管研究所，山西 大同 0370002； 2.山西中醫(yī)學院，山西 太原 030024）

動脈硬化閉塞癥是中老年人常見的一種疾病，近年來隨著人民生活水平提高，飲食結構改變，發(fā)病率日趨增高，發(fā)病年齡有低齡化趨勢［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，動脈硬化閉塞癥發(fā)病因素為高血脂、高血壓及血液高凝集狀態(tài)等導致血管內膜損傷，引起內膜下脂質沉積、血小板聚集等一系列病理變化，致使動脈粥樣硬化斑塊形成，最終導致動脈管腔的狹窄、閉塞，因此它是一種全身性疾病，可遍及全身動脈及心、腦、腎等臟器［2-3］。肢體動脈硬化閉塞癥病變部位主要在髂股動脈、鎖骨下動脈和股腘動脈，下肢動脈在本病中比例最高。

1 診斷

動脈硬化閉塞癥早期癥狀不明顯，患者僅表現(xiàn)為下肢略有無力感，趾（指）端皮膚蒼白或略紫紅，趾（指）甲增厚汗毛稀疏，肢端略覺怕冷，這些癥狀往往被患者和醫(yī)生忽視，只有患者出現(xiàn)趾（指）端麻木疼痛，跛行甚至肢端壞疽才被確診，因此給患者精神和肉體造成極大的痛苦。我國逐漸進入老齡化社會，潛在的動脈硬化閉塞癥人群在增加，早期診斷、早期治療可使本病致殘率下降。根據(jù)1990年中華全國中醫(yī)學會脈管專業(yè)委員會制定的“肢體動脈硬化閉塞癥的中醫(yī)診斷標準”對于中后期患者極易做出明確診斷，對于早初期患者可結合血脂、血流變、心功能、眼底檢查、主動脈造影以及血管彩色多普勒檢查來協(xié)助診斷。

2 辨證論治

動脈硬化閉塞癥屬于中醫(yī)“脫疽”范疇，傳統(tǒng)醫(yī)學認為“瘀血內阻”是本病的病理特點，臨床上也多以“活血化瘀”方劑為主，療效確定，但對于本病的病機卻眾說紛紜。動脈硬化閉塞癥多發(fā)于中老年人，病變部位為四肢末端，中老年人陰陽氣血漸虛，營陰虧虛則臟腑百脈、形體器官失養(yǎng)。陽氣虧虛則無力推動、溫煦氣血以榮四末，致血行遲緩不暢而瘀。肢體血瘀，血流緩慢而不暢，又阻礙氣的運行，形成氣滯。氣滯加重血瘀，血瘀又阻礙氣機，二者惡性循環(huán)，從而使氣血不通。氣滯偏重則肢體麻木不舒，血瘀偏重則患處疼痛固定不移，血瘀又可引起津液運行不暢而見局部組織腫脹，最終形成以“氣血瘀阻”為特點的實證表現(xiàn)。若患者素體陽虛則表現(xiàn)為四肢怕冷，疼痛劇烈，患處皮膚溫度較低，膚色蒼白，脈搏減弱或消失等“陽虛寒凝”的表現(xiàn)；若素體陰虛則表現(xiàn)為患肢燒灼樣疼痛，喜涼惡熱，皮膚溫度大致正常，顏色紫紅，患肢干燥脫屑或紅腫灼熱，潰面擴大，膿多黃稠腥臭，疼痛劇烈等“陰虛瘀熱”的表現(xiàn)。筆者據(jù)此并結合多年臨床經驗將本病病機概括為“以虛為本，以瘀為標，寒熱為變”，并將本病分為氣血瘀阻型、陽虛寒凝型、陰虛瘀熱型三種證型。

2.1 氣血瘀阻型

氣血瘀阻型以肢端麻木或疼痛為主癥。氣血瘀阻、血行不暢則難以營養(yǎng)四末而出現(xiàn)皮膚粗糙、趾甲增厚、汗毛稀少脫落等缺血性癥狀，急行后局部缺血更甚以致跛行，休息后緩解。偏氣滯者肢端皮膚蒼白，偏血瘀者皮膚略紫紺。治以益氣活血，方以自擬“活化湯”。

病例：張某，女性，61歲，2005年3月1日就診?；颊咦允觯弘p足怕涼1年，小腿困脹麻木，快步行走100 m即跛，足趾疼痛。查體：雙下肢皮膚溫度偏低，足背動脈、脛后動脈搏動減弱，右足趾甲粗糙增厚，第三趾趾端腫脹。脈沉，舌胖有齒痕。彩色多普勒超聲診斷：雙下肢腘動脈遠端點狀鈣化斑形成。診斷為動脈硬化閉塞癥，屬中醫(yī)脫疽氣血瘀阻型。治療予以益氣活血、化瘀止痛為主。方用自擬“活化湯”，藥物組成：黃芪 30 g，當歸 30 g，川芎 12 g，丹參 30 g，赤芍 9 g，生白芍 30 g，紅花 10 g，鉤藤 15 g，地龍 9 g，生地 15 g，雞血藤 15 g，三棱 9 g，莪術 9 g，土元 9 g。服藥20劑后下肢困脹感略減輕，三趾端仍略腫，于上方中加薏苡仁30 g，益母草15 g繼服。60劑后趾端腫脹及疼痛消失，下肢偶有困脹感。其后以上方隔日1劑，30劑后停藥，患者下肢困脹感、跛行均消失。

2.2 陽虛寒凝型

陽虛寒凝型是以肢端怕冷，劇烈疼痛為主癥。寒性凝滯收引與瘀血互結于肢端，使本已阻滯的脈絡更加閉塞不通，表現(xiàn)為肢端缺血性表現(xiàn)加重，皮膚溫度偏低，膚色蒼白或青紫，肌肉萎縮，足背動脈搏動微弱或消失。寒凝日久，陽氣更虛，肢端肌肉組織長期失養(yǎng)而干枯壞死，以冷痛為主者治以溫經通絡，活血化瘀。方以“當歸四逆湯加味”與“活化湯”交替服用。若趾端干枯壞死，無分泌物或少量分泌物，無紅腫者治以溫陽散寒，活血化瘀。方以“陽和湯”加減與“活化湯”交替服用。

病例：毛某，男性，74歲，2003年9月1日就診。患者自述：40余天前行走突覺右足疼痛，休息后緩解，10 d后雙下肢冷痛加劇，難以行走，服用多種止痛藥亦難緩解。查體：雙下肢皮溫低，雙側足背動脈、脛后動脈均未觸及。右足趾皮溫極低，足大趾、二趾及小趾顏色青紫，足大趾內側有一瘀斑，未發(fā)現(xiàn)分泌物。脈弦緊，舌淡少苔。彩色多普勒超聲診斷：雙側股動脈以下散在粥樣斑塊回聲，右腘動脈充盈欠佳，血流緩慢，足背動脈血流顯示不清。診斷為動脈硬化閉塞癥，屬中醫(yī)陽虛寒凝型。治療予以溫經通絡、活血化瘀，方以當歸四逆湯加味與活化湯（藥物見上）交替服用，當歸四逆湯加味藥物組成如下：當歸 20 g，桂枝 12 g，生白芍 20 g，細辛 4 g，通草 9 g，炙甘草 6 g，熟附子 6 g，雞血藤 12 g，紅棗 4枚。服上方16劑后雙下肢冷痛略有緩解，但右足大趾、二趾及小趾顏色漸黑，大趾跖趾關節(jié)處破潰，有少許分泌物，局部無紅腫。繼服30劑后疼痛緩解，夜間已可睡眠，足部皮膚大量脫屑，右足大趾、二趾及小趾干枯如炭?；颊吆站藐枤飧?，潰破日久營血亦虛，當治以溫陽散寒、活血化瘀。方用陽和湯加減與活化湯交替服用。陽和湯方：熟地30 g，肉桂3 g，鹿角膠 10 g，白芥子 6 g，炮姜 3 g，生甘草 6 g，黃芪30 g，當歸15 g?；颊呓惶娣么硕桨儆鄤?，右足大趾、二趾及小趾相繼從跖趾關節(jié)處脫落，潰處愈合。

2.3 陰虛瘀熱型

陰虛瘀熱型是以肢端紅腫潰爛為主癥。瘀熱互結煎灼津液，可見患肢皮膚紫紅干燥，光剝脫屑，趾端紅腫破潰。熱瘀久則肉腐，肉腐則成膿，局部潰口漸大，腐肉惡臭，膿液黃稠，疼痛難忍，甚則伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)，譫語等全身癥狀。治以養(yǎng)陰清熱、活血化瘀。方以“四妙勇安湯”加味與“活化湯”交替服用。

病例：楊某，男性，60歲，2005年5月27日就診?；颊咦允觯河易闾弁?個月，足二、三趾破潰40余天，疼痛劇烈難以行走。查體：右足皮膚紫紅，脫屑干裂，二、三趾已干黑，跖趾關節(jié)周圍紅腫，皮膚溫度略高，擠壓有黃稠膿性分泌物，味臭。足背動脈、脛后動脈均未觸及。脈弦數(shù)，舌紅苔薄黃。彩色多普勒超聲診斷：右下肢股腘動脈多發(fā)粥樣硬化斑塊并血栓形成，右股深動脈管腔狹窄。診斷為動脈硬化閉塞癥，屬陰虛瘀熱型。治療予以養(yǎng)陰清熱、活血化瘀。方以四妙勇安湯加味與活化湯交替服用。四妙勇安湯加味藥物組成：金銀花30 g，元參30 g，當歸30 g，生甘草9 g，公英15 g，黃芪30 g。服藥20劑患者疼痛依舊，潰處紅腫，膿血較多。上方金銀花與元參均加至90 g，活化湯中加入金銀花30 g，公英20 g，薏苡仁30 g，益母草20 g。繼服20劑后疼痛明顯減輕，潰處膿液減少。患者服藥200余劑后足二、三趾從跖趾關節(jié)處脫落，潰處愈合，疼痛基本消失。

3 結 語

近年來動脈硬化閉塞癥逐漸成為周圍血管病中的高發(fā)病，本病病程長，危害大，預后差，癥狀多變且常夾雜他病，證型復雜難以明辨，因此掌握其病機規(guī)律進行治療尤為重要。筆者通過多年臨床觀察，總結出本病因“虛”而致“瘀”的病機特點，在此基礎上提出以“氣血瘀阻”為特點的本癥，“寒化”、“熱化”兩種變癥，并以此指導臨床，取得較好的療效。但是不難看出，臨證中此病在寒熱變化的基礎上往往內有痰飲水濕之邪，外有六淫之邪為亂，使病情更為復雜，故應靈活施辨以求縮短療程，提高療效。

［1］魯東志，榮文平，周濤，等.黃芪通脈合劑治療閉塞性動脈硬化癥的臨床與實驗研究［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2002，22（9）：241-246.

［2］栗清亮.中醫(yī)辨證治療肢體動脈閉塞硬化癥238例［J］.四川中醫(yī)，2006，19（11）；16-19.

［3］張桂蘭.中西醫(yī)結合治療動脈硬化閉塞證探析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2005，16（5）：8-11.