劉 靜,殷燈明,王 華

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院婦產科,江蘇揚州,225001)

循證護理(EBN)又稱實證護理或求證護理,是指將來自臨床專家的研究、患者的愿望和現在的研究資源整合成為最好的證據,是一種新的理念,力求擺脫以經驗為基礎的傳統護理理念,向以最佳證據為基礎的現代護理方向發(fā)展,現正逐漸深入到護理工作的各個領域[1]。一次妊娠宮腔內同時有兩個或兩個以上胎兒時稱為多胎妊娠。由于促排卵藥物和輔助生育技術的廣泛開展,發(fā)達國家的多胎妊娠迅速增加,至1998年,美國的雙胎與單胎之比已達1:36,至于三胎、四胎、五胎發(fā)生率之猛更自不言待,這種傾向已向發(fā)展中國家蔓延[2]。采用循證護理尋求科學完整的護理方案,有利于提高對多胎妊娠孕產婦的護理質量。本科對66例多胎妊娠孕產婦的孕期及產期實施循證護理,取得了良好的臨床效果,現報告如下。

1 臨床資料

2008年1月～2010年8月本科共收治多胎妊娠孕產婦66例,雙胎65例,三胎1例;年齡20～39歲;孕周 28+2～39+5;初產婦 52例,經產婦14例;順產8例,剖宮產 58例;新生兒出生體重630～3 490 g;足月產 29例,早產 37例;足月小樣兒7例,妊娠高血壓疾病6例,胎膜早破9例,產后出血4例(其中1例行子宮全切術),妊娠合并心臟病1例,妊娠合并腎病綜合征1例,妊娠期糖尿病1例。

2 方 法

2.1 確定多胎妊娠的孕產期需要解決的問題

多胎妊娠的孕婦們是一個特殊群體,生理及心理上都發(fā)生了很大的變化,要對多胎妊娠圍產期有充分的認識,從而為其提供優(yōu)質的護理服務。通過文獻檢索及臨床觀察,確定護理問題:①母體方面。妊娠期子宮明顯增大,使膈肌抬高,引起呼吸困難;胃部受壓、脹滿,食欲下降,攝入量減少,孕婦會感到極度疲勞和腰背部疼痛;妊娠晚期可出現呼吸困難,行走不便,下肢靜脈曲張、浮腫、痔瘡等壓迫癥狀,由于血容量的劇增以及兩個胎兒的發(fā)育,對鐵和葉酸的需要劇增,以應付兩個胎兒的生長需要,而儲備不足母體易發(fā)生貧血;子宮膨大,壓力高,易發(fā)生胎膜早破及早產;子宮纖維過度伸展致子宮收縮乏力,且胎盤附著面大,常發(fā)生產后出血;貧血抵抗力差,增加發(fā)生產褥感染的機會。②胎兒方面。對胎兒的主要影響表現在體重上,胎兒生長受限及早產;雙胎輸血綜合征(TT TS)是雙胎妊娠中一種嚴重的并發(fā)癥,TTTS的圍產兒死亡率極高;另外胎兒呼吸窘迫綜合征、胎位異常、臍帶脫垂、胎兒畸形等也對胎兒產生極大影響。

2.2 對所提出的問題進行系統的文獻查詢

根據所提出的問題進行系統的文件查詢,以尋找來源于研究領域的實證。通過查詢相關的文獻數據庫,系統尋找國內外關于多胎妊娠孕產婦圍產期方面的文獻研究,檢索出相關文獻作為分析評價用,同時將臨床知識經驗與患者的需求相結合,制定并實施護理計劃。

2.3 評審相關的實證

孕期:對于確診的多胎妊娠應按高危妊娠加強護理,建立產科專家門診,增加產前檢查次數,在活動飲食各方面給予指導。囑孕婦早期臥床休息,減少活動量,采取左側臥位,可減少自發(fā)性宮縮,增加子宮血流量,增加胎盤對氧、營養(yǎng)和代謝產物的交換[3]。飲食應保持足夠的熱量、蛋白質、維生素,特別應注意補充鐵劑、葉酸和鈣劑,胃部不適時可給予少量多餐,保持大小便通暢,提供科學的營養(yǎng)結構,制定飲食計劃。產婦每天分別早、中、晚選擇固定時間進行自我胎動計數,1 h/次,多胎胎動一般較頻繁,更需要認真監(jiān)測。重視孕婦早期的主訴和癥狀,及早發(fā)現病情變化,發(fā)現下列癥狀及時住院治療,如孕28周后有下腹部墜脹、疼痛、腰酸、少量陰道流液,考慮先兆早產或胎膜早破;有乏力心悸呼吸困難或端坐呼吸時,考慮為貧血或心力衰竭;頭痛眼花視物模糊為妊娠期高血壓疾病;腹部高度膨隆,特別是皮膚緊張發(fā)亮,可懷疑羊水過多等[4]。

分娩期和圍手術期:一般認為,最佳的分娩時間在妊娠37周以后[5]。對陰道試產或分娩者,產前要保證足夠的營養(yǎng)攝入量和睡眠,在宮縮間歇攝取清淡而富有營養(yǎng)的飲食。進入產程后進行胎兒輪流胎心外監(jiān)護,嚴密觀察胎心、胎動、宮縮及產程的進展,實施導樂分娩。在分娩過程中,當第1胎娩出后立即由助手在腹部固定第2胎,在15～20 min娩出第2胎,期間及時發(fā)現臍帶脫垂、胎盤早剝、羊水栓塞、胎兒窘迫,一旦發(fā)現病情變化,立即協助醫(yī)生產鉗助產或臀牽引。第2胎娩出后立即宮體或靜脈注射催產素10～20 U,并維持到產后2 h,同時按摩子宮和刺激乳頭促進子宮收縮,觀察陰道出血情況。有剖宮產指針選擇手術者,術前準備要充分,首先要和產婦講解手術相關知識,做好術前宣教,術前6 h停用一切保胎藥物,術后嚴密觀察生命體征。做好術前、術中充分準備及術后檢測,預防多胎妊娠產后出血的關鍵因素,及時發(fā)現和救治是搶救產后出血成功的重要前提[6]。無論選擇陰道分娩還是剖宮產,積極防治產后出血都極其重要。臨產前或手術前進行血型鑒定和交叉配血試驗,通知血庫備血,同時用留置針開放靜脈通道,常規(guī)準備治療產后出血的藥物,如縮宮素和欣母沛等。

產褥期:加強巡視,對懷疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留患者要重點預防晚期產后出血,產后使用子宮收縮劑和抗生素預防感染。每日動態(tài)觀察子宮復舊情況、體溫變化、惡露量、顏色及氣味。用0.05%聚維碘酮擦洗外陰,2次/d。鼓勵產婦盡早自行排尿排便,且每次大小便后均需用溫水清洗外陰,保持會陰部清潔。孕婦產后生理性多汗,應保持皮膚及床單元的清潔干燥,勤換衣褲,注意保暖。

新生兒及母乳喂養(yǎng):早產或有妊娠合并癥者,分娩及手術前聯系新生兒科及麻醉科,備好搶救器械及藥品。新生兒出生后立即評價心率、呼吸和皮膚顏色。對于早產、體重小于2 500 g、Apgar評分小于5分者;產婦破膜大于72 h,既往有不明原因死胎、死產、畸形等及時轉入新生兒科觀察治療。提倡母嬰同室,宣教新生兒早吸吮的優(yōu)點及母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性,深入宣教育兒知識和促進母乳分泌的知識和技巧,細心輔導哺育新生兒的姿勢和方法[7]。對于多胎妊娠的產婦及家屬,在突然面對2個或3個寶寶時往往會表現出手忙腳亂,同時由于頻繁吸吮而發(fā)生乳汁不足或乳頭皸裂情況。護理人員要有耐心,首先鼓勵乳母樹立信心,適當調節(jié)飲食,用熱毛巾濕敷、按摩,對乳頭皸裂者要指導正確的含吮姿勢,哺乳前后擠少許乳汁在乳頭和乳暈上,從而保護乳頭。每日分別監(jiān)測每個新生兒精神狀態(tài)、體重、黃疸指數、大小便次數和形狀,并做好記錄。

產后隨訪:將出院的產婦交予當地的社區(qū)醫(yī)療保健部門,定期上門及電話訪視,了解產婦及新生兒的健康狀況。本院建立產后電話隨訪制,在產婦出院1周內及時電話隨訪,了解產婦及新生兒情況,宣教合理飲食和注意休息,產后6周到醫(yī)院常規(guī)隨診,并帶嬰兒來醫(yī)院做一次全面檢查。

心理護理:調查表明,多胎妊娠的危害不僅表現在病理生理上,孕婦心理負擔也很重。Beretta[8]在問卷調查中發(fā)現絕大多數孕婦沒有想到會懷孕雙胎,表現出恐懼心理;70%的雙胎孕婦希望能和生育過雙胎的父母見面,以取得他們的幫助和指導。多胎妊娠的孕婦隨著孕齡的增長,產婦在產前、產時、產后的心理和情緒會產生動態(tài)的變化,所以心理護理要貫穿整個圍產期。醫(yī)護人員在做好醫(yī)療監(jiān)護的同時要給予精神關懷、鼓勵和安慰,應用豐富的專業(yè)知識減輕產婦及家屬的精神壓力。

[1] 王斌全,李 潔.循證護理的發(fā)展[J].護理研究,2007,21(5A):1221.

[2] 曹澤毅.中華婦產科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:442.

[3] 樂 杰.婦產科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:63.

[4] 姜 莉,張新玉.雙胎妊娠56例臨床分析與護理[J].現代護理,2010,6(25):80.

[5] 繆 華,周遠洋,曾蔚越.多胎妊娠 247例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2006,22(9):535.

[6] 袁喜鳳,金丹陽,王高平.多胎妊娠產后出血的護理分析[J].護理研究,2009,07:143.

[7] 劉 燕.新生兒母乳喂養(yǎng)常見問題及護理對策[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(2):31.

[8] Beretta E,Boghi I,Fichera A,et al.Twin pregnancy:not only a medical event[J].Minerva Cinecol,2007,59(6):571.

[9] 唐金鳳,劉利淮,席曉紅.循證護理在急性心肌梗死溶栓治療術后并發(fā)癥中的應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(4):25.