徐永紅

(江蘇省南通瑞慈醫(yī)院手術(shù)室,江蘇南通,226010)

電視胸腔鏡(VAT)心臟手術(shù)作為一項(xiàng)新技術(shù),對(duì)于傳統(tǒng)的心臟外科手術(shù)是一個(gè)重要的補(bǔ)充[1-2],與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比,具備了創(chuàng)傷小、出血少、疼痛減輕,恢復(fù)快,切口較美觀,住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。本院開展完全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)2例,經(jīng)過術(shù)前完善的準(zhǔn)備,術(shù)中仔細(xì)的操作,術(shù)后對(duì)各系統(tǒng)嚴(yán)密的監(jiān)護(hù),取得成功,且術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2009年7月至今在本院行完全胸腔鏡下二尖瓣機(jī)械瓣膜置換手術(shù)(MVR)2例。本組患者根據(jù)心血管體征,心臟彩超等檢查確診,其中男女各1例,年齡分別為38歲和56歲,體重50～60 kg,術(shù)中均更換機(jī)械瓣,升主動(dòng)脈阻閉時(shí)間平均100 min。

1.2 方法

于腹股溝處建立體外循環(huán),取常規(guī)胸腔鏡切口進(jìn)入胸腔,經(jīng)左房室溝切開左心房,牽拉顯露二尖瓣,切除瓣膜,清除鈣化斑塊,置入適宜型號(hào)的人工機(jī)械瓣膜,間斷縫合,測(cè)試瓣葉關(guān)閉良好,縫合左房切口,排氣,復(fù)溫,拔除體外循環(huán)管道,魚精蛋白和肝素拔管止血,常規(guī)關(guān)胸。

1.3 結(jié)果

本組2例患者術(shù)程順利,手術(shù)時(shí)間3.5 h,平均住院天數(shù)10 d。

2 手術(shù)護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前訪視:手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1 d去病房訪視患者,全面查詢病歷,評(píng)估病情及相關(guān)情況,由于患者患病時(shí)間長(zhǎng)(15年),對(duì)術(shù)后愈合、費(fèi)用及手術(shù)知識(shí)缺乏等原因,導(dǎo)致患者情緒不穩(wěn)定,護(hù)士主動(dòng)向患者介紹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),配合手術(shù)的方法及手術(shù)室環(huán)境等,獲取患者的信任,使其積極配合手術(shù)治療。

儀器設(shè)備準(zhǔn)備:備好潔凈寬敞手術(shù)間,體外循環(huán)設(shè)備,胸腔鏡設(shè)備,除顫儀等。

器械物品的準(zhǔn)備:胸腔鏡下心臟手術(shù)專用器械,監(jiān)視攝像1套,換瓣器械,體外循環(huán)耗材,機(jī)械瓣膜,各型號(hào)無損傷滌綸線,換瓣線,普利靈線。

2.2 術(shù)中配合

巡回護(hù)士配合要點(diǎn):①調(diào)節(jié)適宜的室內(nèi)溫濕度。術(shù)中監(jiān)視系統(tǒng),胸腔鏡顯示器放于患者頭端左側(cè),面向主刀醫(yī)師,體外循環(huán)設(shè)備放于手術(shù)床左側(cè)。②配合麻醉師工作。手術(shù)在氣管插管全麻+體外循環(huán)下進(jìn)行,協(xié)助麻醉醫(yī)生做好麻醉前準(zhǔn)備,開放一組上肢靜脈通道,并保持術(shù)中輸液通暢及麻醉藥的應(yīng)用,準(zhǔn)備動(dòng)靜脈穿刺用物。③保持導(dǎo)尿管通暢。全麻導(dǎo)尿并留置,連接無菌生理鹽水空瓶,便于麻醉醫(yī)生判斷血容量是否充足,術(shù)中保持通暢,定時(shí)觀察尿量及其尿色,同時(shí)放置肛溫探頭,并分別妥善固定。④擺好手術(shù)體位。患者平臥位,右側(cè)墊高20°～30°,雙手置于肢體兩側(cè),處于功能位置,避免神經(jīng)損傷。

器械護(hù)士配合要點(diǎn):①器械護(hù)士應(yīng)熟悉心臟外科手術(shù)解剖,熟練掌握常規(guī)開胸二尖瓣置換及腔鏡手術(shù)的配合流程,了解主刀醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣,了解手術(shù)方案及配合要點(diǎn),可以更好地配合手術(shù)。②提前30 min洗手,整理器械臺(tái),協(xié)助消毒鋪巾,上到下頜,下至雙側(cè)大腿1/3,會(huì)陰用碘伏消毒。連接監(jiān)視器、攝像系統(tǒng)、冷光源、電刀,吸引裝置及體外循環(huán)各管道。③協(xié)助經(jīng)股動(dòng)靜脈建立體外循環(huán),常規(guī)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)靜脈插管,逐層切開皮膚、皮下筋膜,用乳突牽開器牽開,暴露出股動(dòng)靜脈,置入股動(dòng)靜插管,連接體外循環(huán)管路。④胸壁切口的選擇。胸壁打孔,第1孔在右胸骨旁第4肋間,長(zhǎng)2.5 cm,放入手術(shù)操作器械、瓣膜;第2孔于右腋中線第3肋間,長(zhǎng)2 cm,放入冷灌注針、升主動(dòng)脈阻斷鉗及手術(shù)操作器械;第三孔于右腋中線第7肋間,長(zhǎng)1.5 cm,置入胸腔鏡導(dǎo)鞘、胸腔鏡及左心引流管;并調(diào)整好電視胸腔的位置、亮度、焦距。⑤阻斷上下腔靜脈、升主動(dòng)脈。于右膈神經(jīng)的上方切開心包,懸吊數(shù)針自第2孔,右心耳置一結(jié)扎線自胸腔鏡孔引出,向下牽拉右心耳,暴露主動(dòng)脈根部及上腔靜脈,分別置阻斷帶,阻斷上下腔靜脈。開始體外循環(huán)后,于右下肺靜脈入口處縫荷包,插冷灌注針入升主動(dòng)脈,長(zhǎng)阻閉鉗經(jīng)第1孔閉升主動(dòng)脈,冷晶體心臟停跳液順行灌注,加冰鹽水心臟表面降溫,保護(hù)心臟。⑥瓣膜置換。經(jīng)左房室溝切開左心房,縫兩針牽引線,牽拉顯露二尖瓣,切除瓣膜,清除鈣化斑塊,置入適宜型號(hào)的機(jī)構(gòu)瓣,2/0換瓣線間斷縫合,測(cè)試瓣葉開閉良好,連續(xù)縫合左房切口,排氣,復(fù)溫,開放循環(huán),拔除體外循環(huán)各管道,置胸腔閉式引流管,止血,關(guān)胸。

[1] Laborde F,noirhomme P.A new video-assisted thoracoscopic surgical technique forinterruption of patent dactus arteriosusin infants and children[J].J Thorac Surg,1993,105:278.

[2] 肖 海,張榮良,林魚祥,等.電視胸腔鏡手術(shù)治療導(dǎo)管未閉[J].中華外科雜志,1996,34(129):82.

[3] 林一峰,林雁娟,葉青揚(yáng).電視胸腔鏡結(jié)合右胸小切口行心臟瓣膜手術(shù)患者的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2009,12(25):12.

[4] 程云閣,王躍軍,張 泉,等.完全胸腔鏡下體外循環(huán)心臟手術(shù)674例臨床分析[J].中華外科雜志,2007,11:45.