(山東省聊城市人民醫(yī)院胃腸外科,山東聊城,252000)

手足口病是由多種腸道病毒引起的常見傳染病,少數(shù)患兒會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,個(gè)別患兒引起病毒性心肌炎、腦炎、腦脊髓炎、急性弛緩性麻痹、肺水腫、循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[1],但未見關(guān)于應(yīng)激性潰瘍的報(bào)道。

1 臨床資料

2009年4月13日～5月30日,本院共收治258例重癥手足口患兒,有62例上機(jī)患兒,其中28例并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍,男18例,女10例,年齡3個(gè)月～4歲。患兒上機(jī)前表現(xiàn)有精神差,呼吸急促,不規(guī)則,雙肺呼吸音粗,可聞及大量水泡音者有49例;皮膚充血,心率快或慢者8例;全身濕冷者2例;面色發(fā)黃者3例;四肢抽動(dòng)者13例;雙下肢可見花斑樣改變者4例;全身皮膚有大理石紋樣改變者6例;末梢循環(huán)差者45例;血糖高者8例;陰囊收縮者2例;眼球震顫者5例。治療的原則是密切觀察患兒的病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無上機(jī)的指征,盡早為患兒上機(jī),并采取綜合性的治療和護(hù)理措施。上機(jī)6 h后大部分患兒上機(jī)前的癥狀得到緩解,如呼吸得到改善,全身變暖,末梢循環(huán)良好,血糖得到控制等。但給患兒鼻飼時(shí),有28例患兒胃管內(nèi)抽出咖啡色液體。

所有上機(jī)后的患兒均預(yù)防性地應(yīng)用奧美拉唑靜滴。在其他治療的基礎(chǔ)上,如胃管內(nèi)抽出咖啡色液體,首先用冷鹽水洗胃,30 min后,根據(jù)體重將凝血酶200～400 U用生理鹽水5～10 m L溶解,經(jīng)鼻飼管注入后,轉(zhuǎn)動(dòng)體位,使藥物與潰瘍面充分接觸,每次用凝血酶后1 h,經(jīng)鼻飼管注入思密達(dá),兩藥每6 h 1次,最少1次,最多8次,每次注藥前從胃管中抽出胃內(nèi)容物,觀察其顏色。患兒不禁飲食,用等滲鹽水配制奶粉,根據(jù)年齡、公斤體重計(jì)算用量每3～4 h 1次,每次鼻飼前先抽吸胃液,如消化不好,可延長(zhǎng)鼻飼時(shí)間。

通過采取以上積極的治療和護(hù)理措施,28例發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的患兒無1例出現(xiàn)便血、上消化道大出血的情況,在機(jī)械通氣的3d內(nèi)潰瘍治愈消失,62例機(jī)械通氣患兒都順利脫機(jī),258例重癥患兒全部治愈,無1例死亡。

2 護(hù) 理

2.1 絕對(duì)臥床,實(shí)行一對(duì)一的護(hù)理

頭偏向一側(cè),避免嘔吐時(shí)造成誤吸,床頭抬高15°～30°,取頭肩斜坡位,頸部處于中位線以利于腦靜脈回流,并防止胃內(nèi)容物反流誤吸,雙下肢抬高10°～15°,以增加回心血量。

機(jī)械通氣患兒都實(shí)行一對(duì)一的護(hù)理;室內(nèi)清潔,空氣新鮮,防止交叉感染,注意保暖,避免受涼。

2.2 保持呼吸道通暢,及時(shí)吸痰

吸痰時(shí)應(yīng)先吸除口鼻腔分泌物再吸氣道內(nèi)的分泌物,要密切觀察痰液顏色,防止大量胃液逆流引起窒息,尤其注意口腔及皮膚護(hù)理。密切觀察神志、瞳孔、生命體征,尤其是血壓、脈搏、心率變化,有無面色蒼白、冷汗、煩躁不安等失血性休克的表現(xiàn)[2]。

2.3 監(jiān)測(cè)胃液pH值

監(jiān)測(cè)胃液pH值對(duì)應(yīng)激性潰瘍有預(yù)警作用,胃液pH值<3.5時(shí),是出血的危險(xiǎn)信號(hào)。胃內(nèi)pH測(cè)定適當(dāng)間隔時(shí)間,在開始24 h內(nèi)1次/h。此后如果pH維持在4或4以上,可減為每4 h測(cè)1次。注意觀察血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù),若血紅蛋白呈進(jìn)行性下降,應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備,并做好大便或胃液潛血試驗(yàn)[3]。

3 討 論

應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)大量?jī)翰璺影丰尫?血清胃泌素水平增高,胃酸增多,同時(shí)胃粘膜血流量降低,造成消化道粘膜廣泛出血,進(jìn)一步引起粘膜壞死、潰瘍導(dǎo)致上消化道出血[4]。

盡管機(jī)械通氣可明顯降低手足口病合并肺水腫的病死率,但只是治療該病的一個(gè)有效手段,同時(shí)也是對(duì)患兒的一大創(chuàng)傷,再加上患兒本身病情嚴(yán)重 ,加大了應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的機(jī)率[5]。危重患兒應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病率較高,還因小兒組織器官發(fā)育不完善,病情危重時(shí)容易引起組織器官缺血損傷,引起胃腸毛細(xì)血管通透性增加而致消化道應(yīng)激性潰瘍出血,同時(shí)也與病情危重的患兒體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)或在搶救中大劑量使用激素有關(guān)。

奧美拉唑作為質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用于臨床,無論是對(duì)基礎(chǔ)分泌還是各種形式的應(yīng)激而引起胃酸分泌都可以產(chǎn)生有效的作用,其抑制作用可持續(xù)24 h,使H+在胃粘膜彌散減少,粘膜細(xì)胞酸化程度減輕,有利于血小板聚集加速凝血過程而起到止血作用[6]。

凝血酶主要作用于凝血過程中的第三階段,使凝血因子Ⅰ(纖維蛋白原)轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)其他血液成分使之沉積,形成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊而使局部止血,還能激活凝血因子Ⅷ、Ⅴ和ⅩⅢ的活性,促進(jìn)血小板發(fā)生不可逆的聚集和釋放反應(yīng),加速血液凝固。另外,凝血酶還有促進(jìn)上皮細(xì)胞有絲分裂,加速創(chuàng)面愈合的作用。

[1] 魯 平,黃一文,劉立美,等.重癥手足口病患兒的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(19):15.

[2] 黃 丹.淺析機(jī)械通氣患者安全吸痰的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,12:20.

[3] 嚴(yán)元春,張顯平,孫文君.重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的觀察及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2006,4(28):28.

[4] 王 威,劉佳煜.國(guó)產(chǎn)奧美拉唑鈉治療應(yīng)激性潰瘍并上消化道出血[J].山東醫(yī)藥,2008,48:1.

[5] 陳吟卿.呼吸機(jī)搶救呼吸衰竭患者的臨床護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,9:19.

[6] 李瑜元,聶玉強(qiáng),胡品津,等.泮托拉唑與奧美拉唑治療十二指腸潰瘍療效比較[J].中國(guó)新藥雜志,2000,9(2):119.