張巧玲

(江蘇盱眙縣同濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院，江蘇盱眙縣金源南路錦繡家園13樓2單元205室，211700)

一枝蒿湯運(yùn)用依據(jù)藏瀉辨證而創(chuàng)立。藏瀉辨證包括:藏瀉在中醫(yī)學(xué)中為臟腑的兩種基本的生理功能，“臟藏而不瀉，府瀉而不藏”的論述強(qiáng)調(diào)了臟藏精氣和腑傳物化物的功能，蘊(yùn)含了藏瀉辨證的思想，即藏瀉雙方對立制約﹑互根互用，藏瀉雙方量的消長﹑轉(zhuǎn)化四個方面的的內(nèi)容。藏瀉辨證可用于疾病的論治，揭示病因病機(jī)，指導(dǎo)臨床遣方用藥，治療疾病。

1 組成及功用

一枝蒿湯是為解決在疑難雜病中出現(xiàn)風(fēng)、濕、痰、瘀、熱、毒膠結(jié)裹挾成有形，形成復(fù)合病機(jī)而設(shè)立。其組成:一枝蒿0.5～1.2g，莪術(shù)6～30g，土貝母10～20g，阿魏1g(研粉早晚沖服)。功效:祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀、利濕化痰、行氣散結(jié)、清熱解毒。本方立足于一個瀉字，分解病理產(chǎn)物之裹挾，方中一枝蒿活血消癥，祛風(fēng)通絡(luò)、解毒消腫、散瘀通絡(luò)，為一味分化和瀉泌病理產(chǎn)物裹挾成有形之猛藥，量小力宏，為君藥;莪術(shù)破血行氣，消積散結(jié)，土貝母清熱，除風(fēng)，利濕，化痰，散結(jié)，有散結(jié)毒，消癰腫的功效，此兩藥共為臣藥，此兩藥輔助一枝蒿氣血水濕痰瘀同治。阿魏一物兩極，極陽之辛溫，能溫中健脾，升舉陽氣上行;極陰之沉苦，能降逆胃氣，導(dǎo)瀉濕濁下行，且本品有行氣化瘀，殺蟲消積，在方中為佐使。由于藏瀉互根互用，對立制約，病理產(chǎn)物瀉泌分解，不能為人體利用則排出體外，能為利用的吸收貯藏于體內(nèi)，參與人體正常的藏瀉運(yùn)動，故方中無藏藥，有瀉而藏之之義。此四味同用成為分解病理產(chǎn)物和瀉泌渣滓之利器。

2 病案舉例

例1:鼻咽癌驗(yàn)案?；颊吣?，女，47歲。2006年10月3日，初診?；颊咦髠?cè)面頰腫脹迅速、疼痛，在某醫(yī)院治療，確診為鼻咽癌伴骨轉(zhuǎn)移，經(jīng)放化療治療不能控制病情發(fā)展，該醫(yī)院放棄治療，患者求診于中醫(yī)?？淘\:患者精神疲憊，面色晦暗，納差，耳鳴，視覺模糊，口干，低熱，鼻煙部有黏痰帶血，頭疼，面痛，面部腫脹，兩頸部可觸及多枚腫大淋巴結(jié)，舌苔白厚而膩，舌質(zhì)青暗，舌下脈絡(luò)粗滯，浮絡(luò)瘀紫帶泡，脈沉細(xì)數(shù)弱。血常規(guī):白細(xì)胞為0。核磁共振檢查:面頰及顱底骨有癌侵蝕改變，左眼球后有一0.5cm腫瘤。中醫(yī)診斷:鼻疽晚期;西醫(yī)診斷:鼻咽癌晚期。病機(jī):機(jī)體陰虛則封藏不足，氣虛、陽虛則瀉邪無力，機(jī)體成為藏邪之所，痰濁瘀血藏匿凝結(jié)于局部，經(jīng)絡(luò)受阻，引起局部組織變異，形成癌變。治法:藏正瀉邪，疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)經(jīng)氣，分解已形成的腫瘤。自擬一枝蒿湯加味治療如下:一枝蒿1g，莪術(shù)15g，土貝母 10g，阿魏 1g(研粉早晚沖服)，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，蔓荊子10g，炒蒼耳子10g，防風(fēng)10g，白芥子 1.5g，冷飯團(tuán) 15g，隔山消 15g，雞矢藤15g，九節(jié)茶10g，沙參10g，西洋參10g，功勞葉15g，黃芪20g，冬凌草50g。局部腫脹，有熱毒選加白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，石見穿15g，穿破石15g，金剛藤30g，九節(jié)茶10g。面麻頭痛選加蔓荊子10g、炒蒼耳子10g、防風(fēng)10g、白芥子1.5g;納差選加冷飯團(tuán)15g、隔山消15g、雞矢藤15g;血瘀選加兩面針15g、紅花10g、庵閭子20g、紫荊皮15g;血虛選加當(dāng)歸10g、雞血藤30g;氣郁選加桔梗3g、紫菀3g;陰虛選加沙參10g、麥冬10g、西洋參 10g、玉竹 15g、女貞子 15g、桑椹 15g、功勞葉15g;氣虛選加黃芪20g、冬凌草50g、生白術(shù)30g、靈芝15g;陽虛選加天雄5g、桑寄生15g、淫羊藿15g、石楠葉15g?；颊唠S證治療18個月治愈。復(fù)查核磁共振示:腫瘤消失，面頰及顱底已無異常。1年后又復(fù)查無異常，全身無轉(zhuǎn)移灶，患者至今生存狀況好，已正常上班。

按:本患者屬氣陰兩虛，陽也受損，封藏不足，瀉亦無力，正氣不足，邪氣居之，為郁，為氣，為滯，為瘀，摶為有形，結(jié)為腫瘤。方中選加沙參、麥冬、西洋參、玉竹、女貞子、桑椹、功勞葉滋陰助藏，選加西洋參、黃芪、冬凌草、白術(shù)、靈芝補(bǔ)氣助瀉，當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血，流通血脈，天雄、金剛藤、桑寄生、淫羊藿、石楠葉溫養(yǎng)陽氣并有開瀉逐邪通絡(luò)之力，選加蒼耳子、防風(fēng)、蔓荊子助一枝蒿達(dá)巔頂，疏通局部經(jīng)絡(luò)以瀉邪，血瘀選加紅花、九節(jié)茶、兩面針、紫荊皮、庵閭子化瘀除毒瀉絡(luò)助一枝蒿、莪術(shù)、阿魏除惡血;選加金剛藤清熱利濕助土貝母、阿魏化痰散結(jié)，選加石見穿、穿破石、冬凌草、白花蛇舌草、半枝蓮、金剛藤、九節(jié)茶、兩面針助土貝母清解毒抗腫瘤;冷飯團(tuán)、隔山消、雞矢藤不但助消化而且有較強(qiáng)的化瘀消積的功效，加桔梗、紫菀宣肺解郁，暢通三焦，且載藥上行。以上諸藥合用藏以補(bǔ)虛，培養(yǎng)機(jī)體正氣的藏瀉，瀉以流通血脈經(jīng)絡(luò)以逐邪，如此正氣的產(chǎn)生有利于逐邪，逐邪又有利于正氣的產(chǎn)生，形成良性循環(huán)，臟腑經(jīng)絡(luò)藏瀉有序，恢復(fù)正常的狀態(tài)。腫瘤到晚期往往多臟器、多系統(tǒng)失調(diào)，多種病理產(chǎn)物(氣水濕痰瘀血)混沌體內(nèi)，交互致病，病機(jī)復(fù)雜，運(yùn)用藏瀉辨證可駕簡馭繁，辨明病機(jī)，指導(dǎo)遣方用藥，用則中的。

例2:脈管炎驗(yàn)案。患者某，男，41歲。2008年4月5日，初診?；颊唠p手雙腳發(fā)涼，且紫暗腫脹疼痛難忍，右手中指破潰滲出，中指骨枯槁，下肢背面條索樣紅腫硬結(jié)疼痛，左腳中指末節(jié)脫落。曾于2007年12月在上海某醫(yī)院做血管注入藥物(不詳)兩個月，療效不佳，且注射處起硬結(jié)疼痛。現(xiàn)診:患者面色青暗，神疲無力，雙手雙腳自覺發(fā)冷，腫脹疼痛難忍，跛行，舌紫苔膩，右手無脈，左手脈弱小。中醫(yī)診斷:脫疽中晚期;西醫(yī)診斷:脈管炎中晚期。病機(jī):濕熱毒邪入血，與血互結(jié)于四肢末梢脈道，脈道增生滲出發(fā)炎，脈道閉塞，阻隔氣的運(yùn)行，四末失溫;局部為濕熱痰瘀諸邪聚集并膠結(jié)藏匿，血成為惡血，局部瀉機(jī)受損，如局部發(fā)展到藏而不瀉，藏瀉分離，則局部組織潰敗壞死，分解死亡脫落;就整體而言本病多藏不足，瀉亦受損，藏不足則機(jī)體不能化物成陰，脈道轉(zhuǎn)為藏邪之所;瀉受損則機(jī)體氣的生成和運(yùn)動障礙。治當(dāng)清解熱毒、利濕化痰、活血化瘀通絡(luò)以分化瀉泌人體病理產(chǎn)物以治標(biāo);補(bǔ)陰助藏促進(jìn)人體臟腑對陰質(zhì)陽質(zhì)貯藏，從而達(dá)到并使新的病理產(chǎn)物的產(chǎn)生減少，促進(jìn)病理產(chǎn)物向人體所需物質(zhì)轉(zhuǎn)化;補(bǔ)氣助瀉促進(jìn)人體臟腑產(chǎn)生藏瀉生命運(yùn)動，產(chǎn)生化氣化陽的效應(yīng)，有利于病理產(chǎn)物的泌出，從而達(dá)到扶正祛邪的目的。自擬一枝蒿湯加減如下:一枝蒿1g，莪術(shù)20g，土貝母10g，阿魏1g(研粉早晚沖服)，紫花地丁 30g、蒲公英 30g、金銀花 30g、升麻 6g、射干 6g、梔子6g、地骨皮30g、西洋參10g、鱉甲15。熱毒盛加紫花地丁 30g、蒲公英 30g、金銀花 30g、升麻 6g、射干 6g、梔子6g;助藏加地骨皮30g、西洋參10g、鱉甲15g;助瀉加黃芪60g、桂枝10;通絡(luò)散寒致瀉加遼細(xì)辛6g、祖師麻5g、五香藤15g、燈盞細(xì)辛15g;活血養(yǎng)血致瀉加兩面針30g、當(dāng)歸 15g、雞血藤 30g、丹參 15g、制沒藥 10g、水蛭10g、地龍10g;化痰通絡(luò)致加白芥子10g;安神定痛加茉莉根1.5g。患者治療3天則痛漸緩解，1周左右結(jié)腫漸消，最終隨證治療3個月治愈。

按:本病患者正虛于內(nèi)，則邪乘之，方中紫花地丁、蒲公英、金銀花、兩面針、升麻、射干、梔子助土貝母有清熱利濕散結(jié)解毒之功，地骨皮、西洋參、鱉甲清熱養(yǎng)陰而恢復(fù)人體藏的職能，津液藏則邪不留。兩面針、當(dāng)歸、雞血藤、丹參、制沒藥、水蛭、地龍助一枝蒿、莪術(shù)活血養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)、流通血脈以助瀉，五香藤、燈盞細(xì)辛、桂枝、遼細(xì)辛、祖師麻助一枝蒿祛風(fēng)散寒活血通經(jīng)絡(luò)，前者瀉血脈，后者瀉經(jīng)絡(luò)。白芥子助土貝母、阿魏利濕化痰通絡(luò)，茉莉根安神止痛。以上諸藥合用，病理產(chǎn)物得以分解瀉泌，恢復(fù)人體藏平瀉秘的生理狀態(tài)。