劉 洋 王鑫欣 王紅杰 佟 云 指導(dǎo):孟 和 趙興瑋

(北京豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院，北京市西城區(qū)阜城門內(nèi)大街306號，100032)

月骨周圍脫位是腕關(guān)節(jié)骨折脫位中的特殊類型，對腕及手的功能影響極大，應(yīng)盡早進行復(fù)位處理，并予妥善固定，否則一旦錯過最佳整復(fù)時機，閉合復(fù)位相當(dāng)困難，且伴有舟骨骨折時，其后期舟骨壞死率大大增加。因此，早期正確的復(fù)位以及妥善的固定是本病治療及預(yù)后關(guān)鍵。我院自2007年5月-2010年5月在孟和教授和趙興瑋副主任醫(yī)師的指導(dǎo)下，采用中醫(yī)骨傷科手法閉合復(fù)位紙夾板固定共治療7例月骨周圍脫位，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2007年5月-2010年5月共收治7例月骨周圍脫位患者，均為門診、急診患者，全部為男性，年齡24～55歲，平均38.6歲。左手4例，右手3例。其中經(jīng)舟骨、三角骨、月骨周圍脫位1例，經(jīng)舟骨、月骨周圍脫位3例，單純月骨周圍脫位3例。全部為新鮮損傷，發(fā)病時間1.5～10h，平均5.1h。療程5周～3個月，平均9.1周。

1.2 診斷標準 參照中華人民共和國中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》［1］中月骨周圍脫位的診斷標準。有明確外傷史;查體腕關(guān)節(jié)腫脹、畸形，遠排腕骨向背側(cè)隆起，并可明顯觸及，壓痛廣泛，腕關(guān)節(jié)功能活動受限，無神經(jīng)、血管損傷征象;X-ray:橈腕關(guān)節(jié)及近排腕骨間關(guān)節(jié)關(guān)系正常，遠排腕骨向背側(cè)移位，伴或無腕骨骨折。

2 治療方法

均采用中醫(yī)骨傷科手法閉合復(fù)位紙夾板固定治療。復(fù)位:助手握住患者前臂，醫(yī)生手握患者腕掌部使腕關(guān)節(jié)略背伸，徐徐牽引，兩拇指用力按壓向背側(cè)隆起的腕骨并使腕關(guān)節(jié)極度背伸，此時可感覺到明顯的滑動感，然后迅速將腕關(guān)節(jié)掌屈再還原中立位。固定:用掌背側(cè)兩塊紙夾板超腕掌關(guān)節(jié)固定，如同時伴有腕舟骨骨折1周后改為腕關(guān)節(jié)尺偏位固定。此后每周復(fù)查1次，調(diào)整外固定松緊，并分別于傷后1周、2周、4周、8周及12周拍片復(fù)查。直至局部無壓痛及叩擊痛、X-ray顯示骨折愈合后解除外固定，并指導(dǎo)患者功能鍛煉。

3 結(jié)果

3.1 療效標準 依據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》［1］中月骨周圍脫位的療效標準。治愈:關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常，癥狀消失，功能完全或基本恢復(fù);好轉(zhuǎn):關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常，癥狀改善;未愈:脫位未復(fù)位，癥狀無改善，功能障礙。

3.2 治療結(jié)果 7例患者其中治愈5例，有效2例。

4 討論

4.1 發(fā)生機理 月骨周圍脫位實際上是頭狀骨和月骨之間發(fā)生脫位。跌倒時手掌撐地，腕關(guān)節(jié)處于極度背伸位致傷暴力集中于頭-舟關(guān)節(jié)，造成頭月掌背側(cè)韌帶均發(fā)生斷裂，關(guān)節(jié)囊破裂，頭狀骨向背側(cè)脫出，同時可累及舟狀骨等腕骨造成骨折，遠排腕骨及舟狀骨的遠斷端隨之亦向背側(cè)移位。

4.2 復(fù)位特點 對于新鮮損傷首選閉合復(fù)位，整復(fù)時只單純牽引和擠壓是達不到復(fù)位目的的，必須在牽引的同時順應(yīng)損傷機制極度背伸腕關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)間隙進一步擴大，這時韌帶、骨折斷端的嵌頓才能得到解脫，為復(fù)位成功創(chuàng)造條件。所謂“欲合先離，離而復(fù)合”正喻此義。復(fù)位時可感到腕部有明顯的滑動感，說明頭-舟關(guān)節(jié)及其他骨折脫位已基本復(fù)位，迅速將腕關(guān)節(jié)掌屈再還原中立位，糾正剩余移位和韌帶皺褶嵌頓等，讓各腕骨間更好的嵌合，恢復(fù)橈、月、頭三者的生理軸線與正常的“3C”關(guān)系［2］。復(fù)位時常規(guī)采取患者前臂旋前位(即掌心向下)，若復(fù)位不成功可嘗試改換前臂旋后位(即掌心向上)整復(fù)。復(fù)位時術(shù)者一手握住患者腕部向上提拉，同時第二掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)抵住背移的遠排腕骨，另一手掌向下用力按壓患者橈骨遠端掌側(cè)，雙手相反用力牽引并掌屈腕部使腕關(guān)節(jié)間隙增大，此時術(shù)者第二掌指關(guān)節(jié)推擠遠排腕骨并極度掌屈腕關(guān)節(jié)，三力合一，使其復(fù)位。需要強調(diào)的是，無論采取哪種復(fù)位方法，復(fù)位時要格外注意避免正中神經(jīng)損傷，術(shù)者應(yīng)在治療中和治療后仔細詢問檢查患者是否出現(xiàn)運動、感覺障礙。

4.3 固定特點 作為外固定方式，紙夾板兼具石膏與木夾板的優(yōu)點，具有量體裁衣、輕便透氣、制作簡單、調(diào)整方便等特點。紙夾板外固定系統(tǒng)主要依靠夾板的支撐力、棉墊的擠壓力和繃帶的約束力形成了可靠、穩(wěn)固的彈性固定。我院選用唐山造紙廠生產(chǎn)的硬草紙作為原材料制作紙夾板。此類損傷采取超腕關(guān)節(jié)固定，前臂掌、背側(cè)各一塊四層厚長方形紙夾板，夾板長度自前臂中上1/3處至掌骨中部，固定時紙夾板內(nèi)側(cè)附以厚脫脂棉，并在體表凹陷處及需要加壓部位放置棉墊，使夾板完全貼附體表，這樣繃帶在外層用力纏繞時肢體既能得到均勻而充分的加壓，又能很好的避免壓瘡出現(xiàn)。持久、有效的加壓包扎可以很大程度上控制和減少損傷局部出血，促進血腫吸收，有助于韌帶、關(guān)節(jié)囊修復(fù)，同時還能減少軟組織粘連，便于日后功能恢復(fù)。復(fù)查時若肢體消腫外固定松動，可不完全拆除原固定，在夾板外重新纏繞繃帶使其始終保持穩(wěn)固。單純月骨周圍脫位3周復(fù)查時解除外固定施以手法治療被動活動腕關(guān)節(jié)以防止或減輕關(guān)節(jié)粘連，爭取盡早恢復(fù)肢體功能。這正體現(xiàn)了中醫(yī)骨傷科動靜結(jié)合、筋骨并重的診療觀念。但治療后仍須中立位固定，直至傷后4～6周，韌帶、關(guān)節(jié)囊基本修復(fù)，避免日后腕關(guān)節(jié)失穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。但要注意在有舟狀骨骨折特別是腰部骨折時，外固定要在局部穩(wěn)定后(1周左右)改為尺偏位繼續(xù)固定，以保證舟狀骨不受來自橈骨莖突的剪力和擠壓，且應(yīng)固定3個月以上，從而避免骨折不愈合及缺血性壞死，并于日后定期復(fù)查拍片觀察有無舟狀骨壞死情況。

此7例患者均采用中醫(yī)骨傷科手法閉合復(fù)位紙夾板外固定的治療方法，具有無創(chuàng)、痛苦小、恢復(fù)快、患者經(jīng)濟負擔(dān)小等優(yōu)點，并且均取得滿意療效，發(fā)揮了中醫(yī)骨傷科在特殊疾病診療中的優(yōu)勢，充分體現(xiàn)了中醫(yī)簡、便、驗、廉的特點，值得重視和推廣。遺憾的是此類疾病臨床中較為少見，故本研究病例有限，不能做大量隨機對照研究，待日后臨床中繼續(xù)積累觀察，進一步深入研究。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標準［S］.南京:南京中醫(yī)藥大學(xué)出版社，1994:180-49.

［2］孟和.中西醫(yī)結(jié)合骨科外固定治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:463.