劉 洋 王鑫欣 王紅杰 佟 云 指導:孟 和 趙興瑋
(北京豐盛中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院,北京市西城區(qū)阜城門內(nèi)大街306號,100032)
月骨周圍脫位是腕關節(jié)骨折脫位中的特殊類型,對腕及手的功能影響極大,應盡早進行復位處理,并予妥善固定,否則一旦錯過最佳整復時機,閉合復位相當困難,且伴有舟骨骨折時,其后期舟骨壞死率大大增加。因此,早期正確的復位以及妥善的固定是本病治療及預后關鍵。我院自2007年5月-2010年5月在孟和教授和趙興瑋副主任醫(yī)師的指導下,采用中醫(yī)骨傷科手法閉合復位紙夾板固定共治療7例月骨周圍脫位,療效滿意,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 我院自2007年5月-2010年5月共收治7例月骨周圍脫位患者,均為門診、急診患者,全部為男性,年齡24~55歲,平均38.6歲。左手4例,右手3例。其中經(jīng)舟骨、三角骨、月骨周圍脫位1例,經(jīng)舟骨、月骨周圍脫位3例,單純月骨周圍脫位3例。全部為新鮮損傷,發(fā)病時間1.5~10h,平均5.1h。療程5周~3個月,平均9.1周。
1.2 診斷標準 參照中華人民共和國中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[1]中月骨周圍脫位的診斷標準。有明確外傷史;查體腕關節(jié)腫脹、畸形,遠排腕骨向背側(cè)隆起,并可明顯觸及,壓痛廣泛,腕關節(jié)功能活動受限,無神經(jīng)、血管損傷征象;X-ray:橈腕關節(jié)及近排腕骨間關節(jié)關系正常,遠排腕骨向背側(cè)移位,伴或無腕骨骨折。
均采用中醫(yī)骨傷科手法閉合復位紙夾板固定治療。復位:助手握住患者前臂,醫(yī)生手握患者腕掌部使腕關節(jié)略背伸,徐徐牽引,兩拇指用力按壓向背側(cè)隆起的腕骨并使腕關節(jié)極度背伸,此時可感覺到明顯的滑動感,然后迅速將腕關節(jié)掌屈再還原中立位。固定:用掌背側(cè)兩塊紙夾板超腕掌關節(jié)固定,如同時伴有腕舟骨骨折1周后改為腕關節(jié)尺偏位固定。此后每周復查1次,調(diào)整外固定松緊,并分別于傷后1周、2周、4周、8周及12周拍片復查。直至局部無壓痛及叩擊痛、X-ray顯示骨折愈合后解除外固定,并指導患者功能鍛煉。
3.1 療效標準 依據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[1]中月骨周圍脫位的療效標準。治愈:關節(jié)結(jié)構(gòu)正常,癥狀消失,功能完全或基本恢復;好轉(zhuǎn):關節(jié)結(jié)構(gòu)正常,癥狀改善;未愈:脫位未復位,癥狀無改善,功能障礙。
3.2 治療結(jié)果 7例患者其中治愈5例,有效2例。
4.1 發(fā)生機理 月骨周圍脫位實際上是頭狀骨和月骨之間發(fā)生脫位。跌倒時手掌撐地,腕關節(jié)處于極度背伸位致傷暴力集中于頭-舟關節(jié),造成頭月掌背側(cè)韌帶均發(fā)生斷裂,關節(jié)囊破裂,頭狀骨向背側(cè)脫出,同時可累及舟狀骨等腕骨造成骨折,遠排腕骨及舟狀骨的遠斷端隨之亦向背側(cè)移位。
4.2 復位特點 對于新鮮損傷首選閉合復位,整復時只單純牽引和擠壓是達不到復位目的的,必須在牽引的同時順應損傷機制極度背伸腕關節(jié),使關節(jié)間隙進一步擴大,這時韌帶、骨折斷端的嵌頓才能得到解脫,為復位成功創(chuàng)造條件。所謂“欲合先離,離而復合”正喻此義。復位時可感到腕部有明顯的滑動感,說明頭-舟關節(jié)及其他骨折脫位已基本復位,迅速將腕關節(jié)掌屈再還原中立位,糾正剩余移位和韌帶皺褶嵌頓等,讓各腕骨間更好的嵌合,恢復橈、月、頭三者的生理軸線與正常的“3C”關系[2]。復位時常規(guī)采取患者前臂旋前位(即掌心向下),若復位不成功可嘗試改換前臂旋后位(即掌心向上)整復。復位時術(shù)者一手握住患者腕部向上提拉,同時第二掌指關節(jié)掌側(cè)抵住背移的遠排腕骨,另一手掌向下用力按壓患者橈骨遠端掌側(cè),雙手相反用力牽引并掌屈腕部使腕關節(jié)間隙增大,此時術(shù)者第二掌指關節(jié)推擠遠排腕骨并極度掌屈腕關節(jié),三力合一,使其復位。需要強調(diào)的是,無論采取哪種復位方法,復位時要格外注意避免正中神經(jīng)損傷,術(shù)者應在治療中和治療后仔細詢問檢查患者是否出現(xiàn)運動、感覺障礙。
4.3 固定特點 作為外固定方式,紙夾板兼具石膏與木夾板的優(yōu)點,具有量體裁衣、輕便透氣、制作簡單、調(diào)整方便等特點。紙夾板外固定系統(tǒng)主要依靠夾板的支撐力、棉墊的擠壓力和繃帶的約束力形成了可靠、穩(wěn)固的彈性固定。我院選用唐山造紙廠生產(chǎn)的硬草紙作為原材料制作紙夾板。此類損傷采取超腕關節(jié)固定,前臂掌、背側(cè)各一塊四層厚長方形紙夾板,夾板長度自前臂中上1/3處至掌骨中部,固定時紙夾板內(nèi)側(cè)附以厚脫脂棉,并在體表凹陷處及需要加壓部位放置棉墊,使夾板完全貼附體表,這樣繃帶在外層用力纏繞時肢體既能得到均勻而充分的加壓,又能很好的避免壓瘡出現(xiàn)。持久、有效的加壓包扎可以很大程度上控制和減少損傷局部出血,促進血腫吸收,有助于韌帶、關節(jié)囊修復,同時還能減少軟組織粘連,便于日后功能恢復。復查時若肢體消腫外固定松動,可不完全拆除原固定,在夾板外重新纏繞繃帶使其始終保持穩(wěn)固。單純月骨周圍脫位3周復查時解除外固定施以手法治療被動活動腕關節(jié)以防止或減輕關節(jié)粘連,爭取盡早恢復肢體功能。這正體現(xiàn)了中醫(yī)骨傷科動靜結(jié)合、筋骨并重的診療觀念。但治療后仍須中立位固定,直至傷后4~6周,韌帶、關節(jié)囊基本修復,避免日后腕關節(jié)失穩(wěn)及創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。但要注意在有舟狀骨骨折特別是腰部骨折時,外固定要在局部穩(wěn)定后(1周左右)改為尺偏位繼續(xù)固定,以保證舟狀骨不受來自橈骨莖突的剪力和擠壓,且應固定3個月以上,從而避免骨折不愈合及缺血性壞死,并于日后定期復查拍片觀察有無舟狀骨壞死情況。
此7例患者均采用中醫(yī)骨傷科手法閉合復位紙夾板外固定的治療方法,具有無創(chuàng)、痛苦小、恢復快、患者經(jīng)濟負擔小等優(yōu)點,并且均取得滿意療效,發(fā)揮了中醫(yī)骨傷科在特殊疾病診療中的優(yōu)勢,充分體現(xiàn)了中醫(yī)簡、便、驗、廉的特點,值得重視和推廣。遺憾的是此類疾病臨床中較為少見,故本研究病例有限,不能做大量隨機對照研究,待日后臨床中繼續(xù)積累觀察,進一步深入研究。
[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標準[S].南京:南京中醫(yī)藥大學出版社,1994:180-49.
[2]孟和.中西醫(yī)結(jié)合骨科外固定治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:463.