西安市戶縣醫(yī)院 (西安 710300)馬丙寅 邵 瑩 劉松橋 史可誦 于穎波 王君紅 張建生 劉萬山

自發(fā)性腦干出血(BSH)為臨床急危重癥之一,約占腦出血的 10%[1],預(yù)后極差?，F(xiàn)將我們診治的 38例自發(fā)性腦干出血患者的臨床資料,報道如下。

臨床資料

1 一般資料 38例患者中男 22例,女 16例,年齡 34～ 78歲,平均 57.8歲,均符合全國第四次腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往高血壓病史 32例,腦卒中病史 6例,糖尿病史 9例,心臟病史 15例?；顒訝顟B(tài)下發(fā)病 23例,安靜狀態(tài)下發(fā)病 12例,原因不明 3例。

2 臨床表現(xiàn) 血壓升高 35例,其中收縮壓≥200mmHg 28例,舒張壓≥ 100mmHg 21例。發(fā)病時言語含糊、吞咽困難29例,意識障礙 29例,頭痛 15例,頭痛伴嘔吐 13例,眩暈 16例,視物不清 9例,肢體麻木、無力 3例。呼吸節(jié)律改變 12例,去腦強直 4例;嗜睡 4例,淺昏迷 6例,中昏迷 7例,深昏迷 9例;雙側(cè)瞳孔散大 3例,呈針尖樣 6例,不等大 9例;眼球震顫 6例;眼球活動障礙 19例;交叉癱 9例,四肢癱 10例,偏癱 13例;雙側(cè)巴氏征陽性 10例,一側(cè)巴氏征陽性 13例;頸部抵抗 4例。

3 影像學(xué)檢查 全部病例均行頭顱 CT檢查,發(fā)現(xiàn)患者腦干部位有圓形或類圓形出血灶,血腫量以多田公式(π/6×長×寬×層面數(shù) )計算,0.4～ 2ml者 9例;2～ 4ml者 15例;大于4ml者 14例。 出血位于橋腦 19例 ,中腦 12例,延髓 4例,波及全腦干 3例。21例行 M RI檢查(發(fā)病 24h內(nèi)檢查者 8例),其中2例患者 M RI檢查證實為海綿狀血管瘤破裂出血。

4 治 療 本組無意識障礙或意識障礙較輕、未出現(xiàn)梗阻性腦積水的 29例患者,均采用內(nèi)科保守治療,包括脫水降顱壓、止血促醒、控制血壓、神經(jīng)營養(yǎng)、配以臥床休息、通便、高壓氧等治療。對于出血大于 4ml,尤其是繼發(fā)腦室內(nèi)出血或梗阻性腦積水的 9例患者,行內(nèi)科治療加側(cè)腦室外引流術(shù)。引流管放置時間 7～ 14d。

5 預(yù) 后 38例患者治愈 16例(42.1%),好轉(zhuǎn) 5例(13.2%),植物生存 5例(13.2%),死亡 9例(23.7%)。血腫量與預(yù)后的關(guān)系:血腫量小于 2ml的 9例患者全部治愈,血腫量 2～ 4ml的 15例患者死亡 2例(13.3%),血腫量大于 4ml的 14例患者死亡 7例(50%)。不同血腫量之間患者預(yù)后差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

1 病因和危險因素 自發(fā)性腦干出血多發(fā)生于橋腦,常于基底動脈供應(yīng)橋腦的穿通動脈破裂所致[2]。高血壓、動脈硬化是自發(fā)性腦干出血的主要原因[3]。本研究 38例患者中 35例發(fā)病后血壓升高,其中 32例有高血壓病史,活動狀態(tài)下發(fā)病者23例,顯示高血壓是自發(fā)性腦干出血的主要病因。 Veit等[4]研究顯示腦干部位的海綿狀血管瘤及糖尿病引起的微血管病變也是腦干出血的另一病因。

2 臨床表現(xiàn) 血腫量 ＜2ml患者以橋腦出血最常見,預(yù)后良好;血腫量在 2～ 4ml臨床表現(xiàn)典型,有不同程度的意識障礙,眩暈、嘔吐明顯 ,多同時伴有顱神經(jīng)損害;血腫量＞4m患者絕大多數(shù)起病后立刻昏迷,四肢癱瘓,有明顯呼吸節(jié)律改變,伴眼球及瞳孔改變,出血多波及腦干的多個部位,病死率極高。雙側(cè)瞳孔縮小是腦干損傷典型體征,系由于 E-W核及其發(fā)出的纖維受到刺激性損害或眼交感神經(jīng)纖維受到破壞性損害所致[5]。運動功能障礙也是自發(fā)性腦干出血最多見的表現(xiàn)之一,典型表現(xiàn)為交叉性癱瘓。但本組交叉性癱瘓僅 9例 ,而 10例患者出現(xiàn)四肢癱瘓,雙側(cè)病理征陽性 10例,可能與腦干出血后血腫或水腫向四周擴散,經(jīng)過橋腦纖維影響對側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)有關(guān)[6]。腦干出血常引起血壓顯著升高,本組 35例入院時血壓升高,其中 21例舒張壓≥ 100mmHg,28例收縮壓≥ 200mmHg,腦干出血血腫或水腫刺激延髓上端網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背外側(cè)部,可引起動脈血壓急劇上升。

3 影像學(xué)檢查是早期診斷腦干出血的最佳選擇 本組 33例經(jīng)頭顱 CT檢查確診。CT檢查是腦干出血的早期診斷措施,但小量的延髓、橋腦出血 CT的準(zhǔn)確率不及 M RI。對于癥狀輕微表現(xiàn)不典型的患者應(yīng)及時行 M RI檢查以防漏診,急性期(出血 7d內(nèi) )腦干血腫在 M RI上呈長 T1、長 T2,即 T1為等或低信號,T2為等或高信號表現(xiàn)。 M RI還可明確原發(fā)病,本組 2例經(jīng) M RI確診海綿狀血管瘤,在出血信號邊緣或中間存在隨病期進(jìn)展大小、形態(tài)固定不變的混雜信號。

4 治療及轉(zhuǎn)歸 自發(fā)性腦干出血以內(nèi)科保守治療為主,雖然已有開顱顯微手術(shù)清除血腫[7]、立體定向置管引流術(shù)[8]成功的報道,但因腦干結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)適應(yīng)證選擇受到一定限制。血腫量＞4ml者,尤其是繼發(fā)腦室出血或梗阻性腦積水者,行腦室穿刺外引流,是搶救重型病人的關(guān)鍵。基礎(chǔ)治療包括降低顱內(nèi)壓、控制血壓、加強護(hù)理以及預(yù)防合并癥。本組 14例出血大于 4ml患者中有 9例繼發(fā)腦室內(nèi)出血或梗阻性腦積水,積極治療加側(cè)腦室外引流術(shù)后取得較好療效。腦干出血的預(yù)后與血腫量、出血部位及臨床癥狀等因素有關(guān)。腦干內(nèi)有維持基本生命活動的中樞,腦干出血常導(dǎo)致生命體征波動,腦干出血波及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng),昏迷發(fā)生多而早,舌根后墜,呼吸道分泌物排出不暢,誤吸引起氣道梗阻,使腦缺氧加重。重型腦干出血易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥,如肺部感染、上消化道出血等,從而使病情惡化[9]。故早期行影像學(xué)檢查明確出血部位和血腫量,可能對患者預(yù)后具有一定評估價值。

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[2]陳敏章.中華內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:3870-387.

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